稅榮春，李德炳，李靜嫻，古慶家

(1.遵義醫(yī)科大學，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610072)

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤為發(fā)病率較高的鼻部良性腫瘤，有較高的惡變與術后復發(fā)傾向[1]，常侵襲鼻腔鼻竇各處，手術治療時應徹底清除病灶以減少復發(fā)，并注意維持鼻腔功能，減少并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術因術者盲操作、術中出血影響視野及器械操作不當?shù)龋自斐梢暽窠?jīng)、顱底以及頸內(nèi)動脈的損傷甚至死亡等嚴重并發(fā)癥。影像導航鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)(image guided navigation system，IGNS)利用計算機三維成像在鼻內(nèi)鏡手術中對手術視野、手術器械、術野周圍解剖結構等進行精準定位成像，提高了手術安全性與徹底性，有利于減少手術并發(fā)癥[2]。本研究比較IGNS與傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取我院耳鼻咽喉科2014年7月至2017年7月確診為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤行手術治療的77例患者，均經(jīng)相關臨床癥狀、鼻腔鼻竇CT或MRI、鼻內(nèi)鏡常規(guī)檢查以及病理組織活檢確診，排除有鼻部外傷史及手術史者，排除有嚴重的心肺肝腎等臟器功能不全者。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤根據(jù)Krouse分級標準[3]。病灶均位于單側，臨床癥狀表現(xiàn)為單側進行性加重的鼻塞、膿涕、涕中帶血、頭痛、嗅覺減退，鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔鼻竇內(nèi)新生腫物，表面粗糙不平呈乳頭狀，易出血。其中男42例，女35例，年齡28～65歲，中位年齡47歲。告知患者影像導航下鼻內(nèi)鏡手術與傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術兩種手術方案，由患者自行決定手術方案，結果分為導航組41例與傳統(tǒng)組36例。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的病變部位、臨床分級情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病變部位、臨床分級情況 (n)

1.2 手術方法

1.2.1傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術 傳統(tǒng)組36例患者采取傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術。術前經(jīng)影像學檢查，明確病灶部位、大小、范圍，選擇全身麻醉方式與合適的手術路徑。術后凡士林紗布填塞術腔2 d，合理選用止血藥物、抗菌藥物與鼻用糖皮質激素，1周后行鼻腔清理，出院后視情況決定復查間期。

1.2.2影像導航系統(tǒng)下鼻內(nèi)鏡手術 導航組術前行鼻竇螺旋CT掃描，輸入影像導航系統(tǒng)，將獲取的影像與數(shù)據(jù)進行鼻腔鼻竇的三維重建，并標記出重要解剖結構。術中患者采用全身麻醉，戴導航專用頭架并安裝上光學感應器，注冊探針、吸引器、手術器械等，使導航儀與頭架配準，術者在手術過程中通過導航系統(tǒng)的自動定位，選擇三維圖像的手術區(qū)域，使影像與患者手術部位的解剖結構準確對應，手術徑路選擇同傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術。術后常規(guī)止血、應用抗生素與激素、鼻腔清理等同傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術。

1.3 觀察指標觀察術前準備時間、手術時間、術中出血量、術后療效及并發(fā)癥的情況；對患者定期隨訪，行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻腔鼻竇CT或MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較導航組患者中2例因導航頭架滑脫使區(qū)域影像標志與實體解剖標志間的誤差在3 mm以上，術中需重新配準，其他患者的誤差均控制在1.5 mm以下，手術過程中手術區(qū)域內(nèi)及周圍的解剖標志如額竇、篩竇、蝶竇等均能精確定位。導航組與傳統(tǒng)組術前準備時間和術中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組復發(fā)率比較對患者定期隨訪，所有患者均獲得隨訪，導航組的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤復發(fā)率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組復發(fā)情況比較 [n(%)]

2.3 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較傳統(tǒng)組共發(fā)生并發(fā)癥7例(19.44)，其中3例術后術腔粘連，2例眼臉皮下氣腫，2例眶周淤血；導航組共發(fā)生并發(fā)癥3例(7.32%)，其中術腔粘連1例，眶周瘀血1例，鼻淚管阻塞1例；兩組均無顱部并發(fā)癥。導航組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.366，P<0.05)。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術治療鼻腔鼻竇腫瘤在臨床上日益得到關注，并具有較明顯的治療優(yōu)勢。但是，傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡手術應用在組織結構精細復雜的鼻外科手術中，存在視野狹小、缺乏層次感等局限性，使術者不能準確判斷手術器械是否處于確切位置，帶有盲操作的性質，對術者的操作技巧、熟練度要求甚高，很容易因器械操作不當、術中出血影響視野等造成視神經(jīng)、顱底神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等重要解剖結構的損傷，甚至被迫造成術者放棄手術。IGNS是在影像導航的輔助下進行鼻內(nèi)鏡手術操作，它通過建立三維成像，讓術者能夠實時獲知手術器械所處位置、把持的角度與深度等，從而避免對正常組織以及重要解剖結構的損傷，使手術更加安全、精確[4]。

通過術前的CT掃描以及相關導航工作的處理，手術區(qū)域與相關解剖部位可以得到清晰標記，手術過程中患者的影像學資料與其實體解剖的對應，能夠全方位的顯示出手術器械的位置，減少術者對重要解剖結構造成損傷的擔心，提高術者的自信，使手術更加徹底、安全、精準[5]。本研究中導航組的術前準備時間多于傳統(tǒng)組(P<0.05)，這與安裝者的熟練程度有關系，但與傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡術中手術者尋找重要解剖結構的時間相比是可以接受的。我們在研究中應用了光學感應導航系統(tǒng)，在導航系統(tǒng)的引導下能夠精確地將實物輪廓與三維成像模型重合，提高了手術精度和流暢度。研究中導航組術中出血量低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，是因為在影像導航系統(tǒng)的引導下使手術每一步驟更為細致準確，避免了對血管、組織的損傷，減少術中出血、保證視野的清晰[6]。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤在病理性質上雖屬良性腫瘤，但有較強的侵襲力與較高的惡變、復發(fā)傾向。利用IGNS，在準確識別解剖結構基礎上，提高了完成切除腫瘤的可能性，減少術后的復發(fā)和并發(fā)癥[7]。具體分析：①利用IGNS可以準確定位腫瘤附著的骨質，幫助術者對增生的骨質進行清除，以減少腫瘤的復發(fā)；②對于體積較大和(或)鄰近重要解剖結構的腫瘤，影像導航系統(tǒng)可以幫助術者找到腫瘤的邊界，減少術后并發(fā)癥和腫瘤殘留的可能。我們在研究中發(fā)現(xiàn)兩組病例的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的III、Ⅳ級復發(fā)率均高于I、II級者，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者行IGNS后的復發(fā)率為9.76%顯著低于行傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術者(P<0.05)，導航組的I、II級鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤術后無病例復發(fā)，而傳統(tǒng)組有3例復發(fā)，導航組的III、Ⅳ級術后4例(9.76%)復發(fā)，傳統(tǒng)組有6例(16.66%)復發(fā)，即導航組的I、II級與III、Ⅳ級鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的復發(fā)率均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，尤其是降低了III、Ⅳ級鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤復發(fā)率有更大意義，以上均表明影像導航鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)明顯降低了腫瘤復發(fā)率，尤其是容易出現(xiàn)復發(fā)的III、Ⅳ級鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，提高了的的手術成功率與治療效果。

在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術過程中，鼻竇周圍解剖結構精細復雜、鼻竇解剖差異較大、出血造成的視野不清、手術向眼眶、顱底區(qū)域的延伸與擴展等多種因素均易造成各種鼻內(nèi)鏡手術并發(fā)癥包括鼻部、眼部、顱底顱內(nèi)等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在本研究中，導航組手術的并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，表明IGNS可有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術療效[9，10]。這是由于IGNS幫助術者確定病變邊界及其與周圍血管、神經(jīng)等組織的關系，準確判定手術器械的方位與減少術中出血，避免手術器械造成的對正常組織與重要結構的破壞，從而減少不必要的創(chuàng)傷、提高手術成功率。

綜上，IGNS為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術治療提供了有應用意義的解剖定位，指導術者更精確更安全地進行手術操作，有效彌補了傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術的缺陷。IGNS提高了手術效率與精確性，使腫瘤切除更為徹底從而降低腫瘤復發(fā)。在IGNS的影像引導下，手術過程、器械操作更為精準安全，有效降低傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術并發(fā)癥、提高手術成功率。IGNS輔助鼻內(nèi)鏡手術將具有更為廣大的應用前景。