羅 蕓，黃 睿，羅永杰，

(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是累及上下運動神經(jīng)元的致死性的神經(jīng)退行性疾病，以進行性肌萎縮、肌無力、延髓麻痹及錐體束征為主要特征。其目前尚不能治愈，中位生存期為2～4年[1]，治療通常采用多學科方法[2，3]來延緩病情發(fā)展和改善患者的生活質(zhì)量，同時也極大的增加了患者經(jīng)濟負擔。目前，歐美地區(qū)已有對ALS患者經(jīng)濟負擔的相關(guān)研究[4～7]，而國內(nèi)尚缺乏對ALS患者群體經(jīng)濟負擔及其相關(guān)影響因素的研究。本研究旨在了解中國西南地區(qū)ALS患者經(jīng)濟負擔現(xiàn)狀及其相關(guān)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年6月在四川省人民醫(yī)院門診及住院部就診的患者78例，納入標準：①根據(jù)2000年世界神經(jīng)病學聯(lián)合會公布的El Escorial修訂的診斷標準為可能或明確的ALS[8]。②能講漢語并且溝通無障礙。排除標準：①不能溝通交流、配合的患者；②具有其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病的。

1.2 方法制定ALS經(jīng)濟負擔調(diào)查問卷，由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓過的專業(yè)神內(nèi)醫(yī)生經(jīng)過面對面以及電話隨訪收集ALS患者經(jīng)濟負擔調(diào)查問卷、肌萎縮側(cè)索硬化功能評分量表(ALS-FRS)以及生活質(zhì)量量表(SF-36)等情況，保證數(shù)據(jù)真實有效。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。使用K-S檢驗計量資料的分布是否符合正態(tài)分布。計數(shù)資料以觀察頻率和百分比表示，計量資料連續(xù)數(shù)據(jù)以均值±標準差表示，離散數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示。用獨立t檢驗、方差分析或Mann-WhitneyU檢驗比較組間差異。使用相關(guān)性分析來分析經(jīng)濟負擔的相關(guān)影響因素，多元線性回歸模型探討ALS患者經(jīng)濟負擔與FRS得分、SF-36的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究總共收集了78例符合本研究診斷標準的患者，排除13例拒絕或者失聯(lián)的參與患者以及15例已離世的患者，最后50例患者完成問卷調(diào)查。其中男31例 (62%)，女19例(38%)。患者年齡(53.18±12.99)歲，病程(2.31±1.65)年，ALS-FRS(23.3±9.3)分，其中球部得分(12.18±3.60)分，上肢功能(3.62±2.77)分，下肢功能(3.66±2.41)分，其他功能(3.84±2.74分)。SF-36平均(82.79±22.30)分。42%患者受教育年限偏低(學歷為小學及以下)。4例(8%)患者為球部起病(主要表現(xiàn)為言語不清)，46例(92%)肢體起病(主要為肢體無力)，41例(82%)患者有醫(yī)療保險，9例(18%)無醫(yī)療保險。

2.2 ALS經(jīng)濟負擔調(diào)查問卷結(jié)果

2.2.1總體經(jīng)濟負擔情況 本研究中人均總費用(8.54±7.24)萬元，包含間接費用以及直接費用，間接費用為1.5(3.875)萬元，直接費用為4.55(4.75)萬。其中，直接醫(yī)療費用為3.5(4.625)萬元，直接非醫(yī)療費用為0.235(0.575)萬元，自付費用為2.80(3.525)萬元。在本研究中，48%(24例)使用(或曾經(jīng)使用)利魯唑。而本研究中的患者年收入2.25(4)萬元；其中29例(58%)患者因疾病影響工作，損失金額在0.3～10萬；僅42%患者(21例)未影響工作。家庭年收入為5.75(5.125)萬，其中有36%(18例)家屬因照顧患者而影響自身工作，減少了工作時間或者辭去工作。其中有31例(62%)患者的醫(yī)療費用均超出自身年收入或者家庭年收入，這一部分患者有著極大的經(jīng)濟負擔。

在本調(diào)查研究中，50名患者均未安置胃管、未進行心理治療；7例(14%)患者無專人照顧，余患者有家屬或者請人照料，照料時間在5～24小時/天。僅3例患者聘請了專業(yè)護理人員進行照料。3例使用了無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，而無創(chuàng)輔助通氣的費用占家庭總收入的13.9%～66.7%；1例有胃造瘺，花費0.3萬，占家庭年總收入的4.2%，營養(yǎng)支持費用約為1萬/年，占家庭年總收入的13.9%。1例(2%)為便于患者活動而對家中進行了改裝，花費0.4萬，占家庭年總收入的8.9%。有23例(46%)患者購買了移動設(shè)備，主要為輪椅、拐杖等移動設(shè)備，花費在0.01～0.4萬元。僅11例(22%)進行了康復訓練，花費1～7萬，占家庭年總收入3.75%～45.5%。有29例(58%)患者還有除上訴花費之外的額外花費，在29例患者中，51.7%有看病過程中的交通食宿費用，37.9%因疾病而購買的中草藥、營養(yǎng)品及保健品等，10.4%的患者購買吸痰機、制氧機、呼吸機等設(shè)備等。

2.2.2不同條件下總花費的差異 總費用與家人是否因疾病影響工作、是否請人照顧、是否胃造瘺、是否有醫(yī)療保險上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與是否使用利魯唑、是否因疾病影響工作、是否使用移動設(shè)備、是否使用呼吸機、是否行康復治療差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 總花費在不同條件下的差異比較

2.2.3醫(yī)療保險組與非醫(yī)療保險組各項費用比較

在本研究中，84%患者有基本醫(yī)療保險，醫(yī)療保險組和無醫(yī)療保險組在總費用、年醫(yī)藥費、直接費用、間接費用、直接醫(yī)療費用、直接非醫(yī)療費用、自付費用、家庭改裝費用、康復費用、移動設(shè)備費用等項目上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 醫(yī)保組和非醫(yī)保組各項費用的比較 (萬元)

2.3 經(jīng)濟負擔與功能評分、生活質(zhì)量及一般臨床資料的相關(guān)性經(jīng)Pearson及Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)總費用與FRS得分、SF-36得分(包括軀體健康及精神健康)均呈負相關(guān)(P<0.05)，與個人及家庭年收入、照顧時間、間接費用及自付費用呈正相關(guān)(P<0.05)，與學歷、性別、病程無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表3。多元線性回歸分析提示年醫(yī)藥費用與ALS-FRS得分顯著相關(guān)，得出回歸方程為y=7.058-4.10×ALS-FRS。見表4。

表3 醫(yī)療總費用與影響因素的相關(guān)性分析

表4 總費用與相關(guān)影響因素的多元線性回歸結(jié)果

3 討論

ALS屬于罕見疾病的一種，發(fā)病率非常低，歐洲Kiernan MC調(diào)查的發(fā)病率為2.16/10萬[9]，其是一種致死性疾病，目前沒有治愈的方法，醫(yī)療及照顧費用昂貴，患者的經(jīng)濟負擔重。本研究首次分析了中國西南地區(qū)ALS患者的經(jīng)濟負擔情況及其相關(guān)影響因素，從而為減輕ALS患者的經(jīng)濟負擔，進一步改善提高ALS患者的生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

利魯唑[10]和依達拉奉[11]被證明可延緩疾病的藥物，多學科綜合治療是目前緩解ALS進展，改善生活質(zhì)量的重要方式之一，經(jīng)皮胃造瘺、無創(chuàng)正壓通氣被證明能夠延長ALS患者生存期[12]。本研究中有48%ALS患者曾使用利魯唑，但僅有2人持續(xù)長期使用(>12個月)，高達44%的ALS患者不能堅持長期使用，主因自覺無明顯癥狀改善以及費用昂貴。所納入的ALS患者安置胃管、胃腸造瘺以及使用呼吸機等治療措施的使用率低，費用明顯低于國外的研究[4，13]。并且仍有高達24%患者自行購買“保健品”或者于不正規(guī)中醫(yī)中藥店購買中藥。這與國外[14]的研究不同，研究結(jié)果提示機械通氣和胃腸造瘺是顯著的成本驅(qū)動因素。而隨著ALS疾病進展，疾病后期逐漸加重的軀體機能缺損使ALS患者對行動援助、移動設(shè)備、家庭裝修的需求成為必要，在國外的研究中，這些費用占了總費用和自付費用的大部分[13，15，16]。而本研究中，僅有1例患者的家庭為便于患者生活對家中進行了翻修，僅46%(n=23)例患者購買了移動設(shè)備，這較國外的研究數(shù)據(jù)明顯偏低[15，16]，這可能與患者及其家屬沒有家庭改裝的觀念，以及改裝費用較高有關(guān)。由此可見，在中國西南地區(qū)，患者的經(jīng)濟負擔重，許多患者對于疾病的治療都還停留于單純藥物、手術(shù)治療上面，胃造瘺、無創(chuàng)呼吸機等治療措施普及不夠，致使使用率低，綜合治療措施結(jié)構(gòu)欠完善。這可能與相應措施的高經(jīng)濟負擔有關(guān)，同時可能還與本地一些傳統(tǒng)觀念有關(guān)，許多人不能接受這些有創(chuàng)醫(yī)療措施，且受傳統(tǒng)觀念影響對中醫(yī)藥抱有較大期望，但卻未于正規(guī)的中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)正規(guī)診療，反而延誤了病情的診療，導致ALS患者生活質(zhì)量的下降。國家衛(wèi)生部門要多加宣傳疾病的基本知識以及目前醫(yī)療方式和醫(yī)療觀念，同時呼吁社會及相關(guān)政策給予ALS這種罕見病患者提供綜合有效的治療策略及更多的經(jīng)濟支持。

本研究ALS患者人均年總費用為8.54萬元人民幣，明顯低于歐美國家ALS患者人均年總費用[5，11]；人均間接費用、直接費用以及自付費用也明顯低于歐美國家[5，13]，但人均自付費用占比高達52%，明顯高于歐美國家。醫(yī)療保險組以及無醫(yī)療保險組在各種支付費用上無顯著差異。這樣的結(jié)果可能與中國西南地區(qū)經(jīng)濟相對落后，現(xiàn)有的醫(yī)療保險對ALS疾病治療費用報銷覆蓋率以及報銷比例較低相關(guān)。利魯唑及無創(chuàng)呼吸機等主要的治療藥物及措施均未納入醫(yī)保范疇，僅有入院期間的部分輔助檢查、一般支持性藥物等可以報銷。同時，本研究中醫(yī)保報銷費用僅占直接醫(yī)療費用的2.6%～69.2%(僅4人報銷比例>30%)，占總花費的1.3%～69.2%(僅6人>20%)，故較低的報銷比例可能使得醫(yī)療保險組與非保險組在經(jīng)濟負擔上不能體現(xiàn)出明顯差異。這些研究結(jié)果也呼吁社會給ALS患者更多的政策以及社會的支持。

研究發(fā)現(xiàn)使用利魯唑、患者因疾病影響工作、使用移動設(shè)備、使用呼吸機、行康復治療的ALS患者總體花費更高。因疾病影響工作的ALS患者因影響了收入來源，故增加了間接費用，同時也需更多護理以及治療費用。使用利魯唑以及進行康復治療的患者直接增加了醫(yī)療費用。使用呼吸機以及使用移動設(shè)備的患者因呼吸肌受累明顯、軀體機能損害嚴重而需要使用呼吸機和移動輔助設(shè)備，會增加患者的直接費用，同時也增加醫(yī)療護理費用以及照顧者的間接成本。在本研究中，總費用與個人及家庭收入、照顧時間、間接費用與自負費用呈正相關(guān)。隨著ALS患者個人及家庭收入的增多，可提供給ALS患者的治療就更加全面，在藥物的使用、康復治療、呼吸機的使用上給與了患者更多的經(jīng)濟支持，而收入較少的患者治療手段則相對單一，故花費也相對較少。并且，隨著照顧時間的增多，患者本人以及家屬因工損失的間接成本也增多。而總費用與與學歷、性別、年齡、病程及起病部位無顯著相關(guān)性。ALS患者的經(jīng)濟負擔與ALS-FRS評分、SF-36評分(包括精神及軀體健康評分)均呈負相關(guān)，這與既往的研究結(jié)果一致[5，15，17]，多元回歸發(fā)現(xiàn)ALS-FRS是總費用的獨立危險因素。隨著病情的逐漸進展，患者的運動功能明顯下降，日常生活能力受影響逐步降低，隨之患者的生活質(zhì)量逐漸變差，由此所產(chǎn)生的醫(yī)療、陪護以及交通移動的費用也就更高，經(jīng)濟負擔也就越大。

本研究也存在有一定局限性。首先，本研究是橫斷面研究，不能得出一個確定的因果關(guān)系的結(jié)論。其次，本研究雖然招募是連續(xù)的，但所有患者都是從同一個三級醫(yī)療中心選取的，且納入ALS患者多為早、中期，可能導致選擇偏倚。最后，本研究的樣本量雖能夠完成統(tǒng)計分析，但仍相對較小，進一步的大樣本多中心縱向研究可能有助于驗證研究結(jié)果。

綜上，西南地區(qū)的ALS患者經(jīng)濟負擔大，個人及家庭收入高的患者的總花費會隨之增多，自付費用越高的患者其經(jīng)濟負擔也會越高?；颊叩墓δ茉u分越差，病情程度越嚴重，所需照顧時間隨之增多，生活質(zhì)量也會越差，經(jīng)濟負擔就越高。目前中國西南地區(qū)的對ALS的認知不夠，胃造瘺及無創(chuàng)呼吸機使用等改善生活質(zhì)量的綜合性醫(yī)療措施的使用普及率低，醫(yī)保對ALS患者經(jīng)濟負擔的緩解有限?，F(xiàn)迫切需要國家政策對ALS患者進行更多的支持，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔，改善生活質(zhì)量。