劉信全，艾華東，唐連強，張莉蘋，卿 松，王付建，唐光明，屈新民

(1.四川省資陽市人民醫(yī)院 a.麻醉科；b.胸外科；c.急診科；d.骨科，四川 資陽 641300；2.四川省安岳縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 安岳 642350)

在我國，65歲以上的老年人中髖部骨折占全身骨折的23.79%，隨著我國逐漸進入老齡化社會，髖部骨折的發(fā)生率將會越來越高，顯著增加社會和家庭的負擔[1，2]。髖部骨折患者的治療以手術為主，如果患者內科條件允許，應盡早(入院當天或第2天)手術以利于術后快速康復[1]。髖部骨折引起的疼痛以及術后早期的疼痛直接影響患者的治療效果和預后，良好的鎮(zhèn)痛措施有利于檢查、手術和功能鍛煉的順利進行，鎮(zhèn)痛不足或者鹽酸曲馬多引起的惡心嘔吐等副作用則會影響患者的術后康復。超聲引導神經阻滯由于鎮(zhèn)痛效果確切、并發(fā)癥少，已廣泛用于髖部骨折患者的術后鎮(zhèn)痛，但是，該技術用于術前鎮(zhèn)痛的實施難度較大，鎮(zhèn)痛效果及對術后康復的影響還有待進一步確定。因此，本研究旨在探索老年髖部骨折手術患者在入院確定診斷并擬行手術治療后，盡快在術前先行超聲引導髂筋膜間隙阻滯(fascia iliac compartment block，FICB)對鎮(zhèn)痛和術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2019年11月于資陽市人民醫(yī)院急診科或骨科就診的老年髖部骨折患者56例。納入標準：①年齡≥ 65歲；②生命體征平穩(wěn)；③入院確定診斷后擬于48 h內行手術治療；④疼痛視覺模擬評分(VAS)≥ 4分。排除標準：①患者或家屬拒絕參加試驗；②有外周神經阻滯或非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、鹽酸曲馬多使用禁忌證。采用隨機表法分為FICB 組和對照組各28例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。本研究經資陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，參加研究的患者及監(jiān)護人簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 方法患者入院后所有神經阻滯操作在急診科或骨科治療室由同一名麻醉醫(yī)師完成。建立靜脈通路，面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度。采用腹股溝韌帶上“領結征”FICB技術，患者平臥并下肢外展，將患者的縫匠肌置于超聲屏幕的中心位置，往患者的頭側位置進行追蹤。超聲探頭移至髂前上棘位置的時候，縫匠肌在髂前上棘起始。探頭垂直放在髂前上棘位置，順時針旋轉探頭約20°，并緩慢將探頭移動到髂前上棘與恥骨聯合的中、外1/3處，調整探頭確定“領結征”結構(腹內斜肌和縫匠肌)，于探頭下方平面內進針，當針尖穿至髂筋膜下方回抽無血后，注入生理鹽水4 ml，確認位置正確之后注入0.3%鹽酸羅哌卡因和右美托咪定(1 μg/ml)混合液30 ml，對照組注入生理鹽水30 ml。觀察30 min，生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)完善術前檢查和準備工作。兩組患者均采用全身麻醉?；颊呷胧液蟊O(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、左側橈動脈穿刺置管測壓，靜脈注射舒芬太尼3～5 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，2 min后插入雙管喉罩，機械通氣，初始參數設定為潮氣量8 ml/kg、吸呼比1∶2，調節(jié)呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg。泵注瑞芬太尼、丙泊酚和吸入七氟醚維持麻醉。所有手術均由同一組外科醫(yī)生采用開放方式完成?；颊咦≡汉笏幬镦?zhèn)痛方案為：VAS 4～6分給予艾瑞昔布片100 mg口服，VAS≥7分給予鹽酸曲馬多注射液75 mg肌肉注射，24 h用量不超過400 mg。

1.3 觀察指標主要觀察指標為術后住院時間，次要觀察指標包括：術前等待手術時間、術前及術后48 h鹽酸曲馬多用量、各時點(阻滯前、阻滯后30 min、麻醉誘導前、術后次晨)的靜息(平臥)及運動(被動抬高大腿15°)VAS評分、術后48 h嘔吐的發(fā)生率、神經阻滯相關并發(fā)癥(出血、血腫、局麻藥中毒、神經損傷)及術后48 h跌倒的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院時間和鎮(zhèn)痛藥使用情況比較與對照組比較，FICB組術后住院時間和術前等待手術時間較短、術前及術后48 h鹽酸曲馬多用量較少、術后48 h嘔吐的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

2.2 兩組圍術期鎮(zhèn)痛效果比較關于圍術期鎮(zhèn)痛效果的比較，阻滯前靜息和運動VAS兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，阻滯后至術后次晨FICB組各時點靜息和運動VAS明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組患者術前、術后觀察指標比較

表3 兩組術前、術后鎮(zhèn)痛效果評估 (分)

2.3 兩組并發(fā)癥比較兩組患者均無神經阻滯相關并發(fā)癥發(fā)生，術后48 h內未出現跌倒，所有患者均康復出院。

3 討論

FICB是指將局麻藥注射到底層髂肌及髂筋膜之間。隨著超聲引導下外周神經阻滯技術的進步，FICB在髖部骨折手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛上得到廣泛的應用，但是將FICB用于術前鎮(zhèn)痛的研究較少。老年髖部骨折發(fā)生后處理不當會顯著增加死亡率和致殘率，研究表明，如無明確手術禁忌，應盡早進行手術治療[1]。髖部骨折和手術刺激都會導致劇烈疼痛，引起應激和一系列不良后果[3]。高齡患者往往合并心血管、呼吸、神經、內分泌等系統(tǒng)疾病，外傷骨折及手術治療導致的應激狀態(tài)、手術等待時間或住院時間過長，是引起圍術期并發(fā)癥的主要因素，嚴重影響手術效果及患者的預后[4]。

長期以來，髖部骨折患者到醫(yī)院就診遵循如下程序：患者到急診科或骨科門診→門診醫(yī)師采集病史、完成基本輔助檢查、給予藥物鎮(zhèn)痛、收入骨科病房→管床醫(yī)師進一步采集病史、完善檢查、給予藥物鎮(zhèn)痛→專科會診→安排手術→麻醉醫(yī)師訪視→完成麻醉、手術→術后康復。傳統(tǒng)治療模式下，麻醉醫(yī)師參與患者的評估和治療較遲，可能造成急診髖部骨折患者術前準備不足，導致手術延期或麻醉風險增加。此外，老年髖部骨折疼痛劇烈，患者就診早期藥物鎮(zhèn)痛往往不足且副作用明顯，影響患者的快速康復。本研究采取多學科診療模式，麻醉醫(yī)師在患者入院確定手術治療后第一時間參與共同評估和治療，運用超聲引導FICB鎮(zhèn)痛并輔以藥物鎮(zhèn)痛，與單純依賴藥物鎮(zhèn)痛的方式相比，鎮(zhèn)痛效果好、副作用少，有效縮短術后住院時間和術前等待時間，促進患者的圍術期快速康復。

對老年髖部骨折患者術前疼痛的處理，以往通常采用單純藥物鎮(zhèn)痛的方式。急性疼痛時給予NSAIDs可以明顯改善患者預后，鹽酸曲馬多是圍術期疼痛處理的另一類常用藥物，但是這兩類藥物均可能產生副作用，前者增加心血管不良事件、凝血功能異常及消化道潰瘍發(fā)生的風險，后者容易導致惡心、嘔吐、呼吸抑制。根據英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南，髖部骨折患者術前和術后鎮(zhèn)痛使用鹽酸曲馬多后疼痛依然不緩解者，可考慮行神經阻滯[5]。本研究中通過實施FICB進行術前鎮(zhèn)痛，髖部骨折患者阻滯后30 min至麻醉前的VAS評分明顯低于對照組，疼痛狀態(tài)由術前的重度轉為中度，同時，術前鹽酸曲馬多的使用總量平均值低于對照組的50%，提示積極的術前FICB對老年髖部骨折患者的術前疼痛狀態(tài)具有較好的控制作用。

髖部感覺神經支配較為復雜，Birnbaum等[6]的解剖學研究表明，髖關節(jié)前部由股神經支配，前內側部由閉孔神經支配，后部由坐骨神經支配，而支配股方肌的神經也支配髖關節(jié)后內側部。因此，多種神經阻滯技術可用于髖部鎮(zhèn)痛，包括L1～2椎旁阻滯、腰叢神經阻滯、FICB以及股神經阻滯，其中FICB和股神經阻滯對于髖部骨折患者鎮(zhèn)痛效果最好[7～9]。

諸多證據表明區(qū)域神經阻滯能夠有效降低髖部骨折手術后的運動疼痛評分、減少全身性鎮(zhèn)痛藥的使用以及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。有關神經阻滯技術用于控制髖部骨折術前疼痛的研究發(fā)現，股神經阻滯能夠減少48 h內口服嗎啡的用量，并且顯著降低術后6 h的疼痛評分[7]。FICB是指將局麻藥注射到位于髂筋膜及髂腰肌之間的筋膜間隙內，同時阻滯股神經、股外側皮神經及閉孔神經的一種方法，相較于單一的股神經阻滯，FICB對髖關節(jié)骨折患者的圍術期鎮(zhèn)痛更有優(yōu)勢。研究表明FICB可提供長達36～48 h的有效鎮(zhèn)痛作用，且并發(fā)癥少，能有效控制擬48 h內進行手術的老年髖部骨折患者的急性疼痛[11]。FICB不但能夠減輕髖部骨折患者的術前疼痛，而且減少全身性鎮(zhèn)痛藥的用量，相較于鹽酸曲馬多，FICB在控制運動疼痛和發(fā)揮鎮(zhèn)痛時間上具有明顯優(yōu)勢，避免鹽酸曲馬多使用過量以及相關并發(fā)癥如呼吸抑制的產生[11～14]。此外，髖部骨折患者術后嚴重認知功能受損與院前鎮(zhèn)痛不足有關，術前FICB鎮(zhèn)痛不但能夠有效減輕急性疼痛，而且對改善術后認知功能狀態(tài)具有積極作用[11，15]。本研究采用超聲引導下腹股溝韌帶上入路的方法實施FICB，注射局麻藥物中加入右美托咪定，具有定位準確、并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛效果可靠的優(yōu)勢。老年髖部骨折手術患者在術前采用FICB，減輕圍術期疼痛、縮短手術準備時間和術后住院時間，同時，全身性鎮(zhèn)痛藥、尤其是鹽酸曲馬多的用量減少，患者發(fā)生嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，最終實現患者快速康復。

盡管有報道提示關節(jié)鏡下髖關節(jié)手術患者術前FICB在術后早期有導致股四頭肌肌力減弱和患者跌倒的風險[7，16]，但是在我國，老年髖部骨折的手術方式仍以傳統(tǒng)開放手術為主，術后住院時間相對較長，患者術后可以在院內得到較好的護理和康復訓練，避免了文獻報道的跌倒發(fā)生。本研究中未見患者出現術后跌倒以及其它神經阻滯相關的并發(fā)癥，說明術前FICB用于老年髖部骨折患者的圍術期鎮(zhèn)痛較為安全。

在我國，由于對骨折手術患者術前疼痛的處理仍然缺乏足夠的認識、麻醉醫(yī)師人員短缺、超聲引導下神經阻滯鎮(zhèn)痛技術尚未普及等原因，術前FICB用于老年髖部骨折手術患者的圍術期鎮(zhèn)痛僅在少數醫(yī)院開展。本研究的有效實施，不僅證實了術前FICB可以減輕老年髖部骨折患者的圍術期疼痛、縮短住院時間，而且對推進麻醉醫(yī)師參與多學科診療模式下老年髖部骨折患者的治療提供借鑒作用，同時，良好的圍術期鎮(zhèn)痛對于減輕患者的應激反應、維持重要臟器功能和術后早期功能鍛煉都起到積極作用，符合加速康復外科的理念。因此，術前FICB對提高老年髖部骨折的治療效果、提升患者滿意度和節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。