侯可可，張 娜，曾義嵐，江 南，艾 英，趙果城

(1.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心放射科，四川 成都 610061；2.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610061；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；4.成都市第四人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610010)

2019年12月中國湖北省武漢市開始爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，并迅速向全國及全世界傳播[1]，國家衛(wèi)生健康委已經(jīng)決定將該類病毒感染的肺炎納入法定傳染病乙類，按照甲類傳染病的管理、預(yù)防和控制。迄今為止，感染確診人數(shù)超過 60000 例.以往對嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)患者的隨訪觀察顯示，部分患者肺內(nèi)炎癥吸收后小葉間隔增厚、纖維化、少許磨玻璃影殘留[2]，但對于COVID-19治療前后的轉(zhuǎn)歸情況報道較少。筆者收集24例COVID-19患者出院前后臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行對比研究，探尋其影像表現(xiàn)特點(diǎn)，為臨床精準(zhǔn)治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心2020年1～2月收治并治愈出院的COVID-19患者24例，男12例，女12例，年齡19～74歲(平均50.3歲)，其中合并高血壓3例，合并慢支炎1例，合并心肌梗死的1例。發(fā)熱23例，咳嗽18例，咳痰11例，乏力5例，全身酸痛4例，畏寒3例，氣緊2例。發(fā)病到入院時間2～14天，平均5.4天。住院時間9～18天，平均12.7天。按照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[3]，將24例患者分為輕型、普通型、重型(無危重型納入)，其中輕型1例，僅有咳嗽癥狀，肺部影像無炎癥表現(xiàn)，普通型15例，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力為主，重型8例，在普通型基礎(chǔ)上合并畏寒、胸痛、氣促更明顯。24例患者均符合新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢查方法所有患者均在入院及出院時進(jìn)行CT掃描，且間隔時間全部大于5天，其中20例行2次或以上復(fù)查?！白詈笠淮螐?fù)查”是指該次復(fù)查后臨床醫(yī)師診斷其符合治愈標(biāo)準(zhǔn)的在我科室最后一次檢查。所有患者均采用GE-Bright Speed螺旋CT掃描，掃描條件120 KV/400 mA(自動毫安)，噪聲系數(shù)11，探測器排數(shù)16，螺距1.75∶1，床速17.5毫米/秒。在患者深吸氣末，然后屏氣掃描，掃描范圍取肺底肋膈角水平至胸廓入口。采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗(窗位-500 Hu，窗寬1350 Hu)、縱隔窗(窗位40 Hu，窗寬350 Hu)，采用骨算法重建。所有圖像由兩位高年資副主任醫(yī)師在同一臺工作站上共同閱片，如遇不同意見經(jīng)過討論達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查24例患者臨床表現(xiàn)及治療見表1。24例患者入院時白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)部分減低，C反應(yīng)蛋白升高的15例，出院時白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)全部恢復(fù)正常。重型患者有1例入院時白細(xì)胞計數(shù)輕度增高，出院時仍有1例患者白細(xì)胞計數(shù)減低，4例(50%)C反應(yīng)蛋白減低(見表2)。重型組7例(87.5%)經(jīng)過抗病毒治療，5例(62.5%)經(jīng)過抗生素治療，6例(75%)經(jīng)過干擾素霧化、中藥治療，1例(12.5%)輸入人血白蛋白。出院時24例患者體溫均已正常3天以上，咳嗽、乏力、胸痛等癥狀消失或明顯減輕。見表2。

表1 24例患者臨床資料

表2 實驗室檢查結(jié)果 [n(%)]

2.2 影像學(xué)變化三組患者兩次CT間隔時間分別平均為10天、7.7天、8.3天。普通型組出院時病灶完全吸收的2例(13.3%)，明顯吸收的7例(46.6%)，有1例(6.7%)病灶有反復(fù)，先增多、后吸收。重型組出院時累及肺葉減少的1例(12.5%)，沒有累及肺葉增多的患者，出院時沒有患者的病灶完全吸收，病灶明顯吸收的5例(62.5%)，病灶部分吸收的3例(37.5%)，入院時有5例(62.5%)患者可見小葉間隔增厚、纖維化改變，出院時該征象明顯增多的7例(87.5%)，無變化的1例(12.5%)，出院時磨玻璃影吸收殘留纖維灶的2例(25%)，入院時胸膜增厚的4例(50%)，出院時3例(37.5%)。見表3，圖1～圖3。

表3 影像學(xué)檢查結(jié)果

圖1 1例女性新型冠狀病毒肺炎重型患者胸部CT表現(xiàn) a:發(fā)病后第7天，胸部CT顯示雙肺彌漫分布磨玻璃影伴少些小葉間隔略顯增厚(箭頭)；b:發(fā)病后第11天，復(fù)查胸部CT顯示右肺下葉后基底段胸膜下實變加重(箭頭)，磨玻璃影范圍縮?。籧:發(fā)病后17天，復(fù)查胸部CT顯示實變減輕，間質(zhì)性改變明顯(箭頭)

圖2 1例女性新型冠狀病毒肺炎普通型患者胸部CT表現(xiàn) a:發(fā)病后第6天，右肺下葉后基底段胸膜下磨玻璃影，邊緣模糊(箭頭)；b:發(fā)病后第10天，病灶內(nèi)小葉間隔增厚，病灶密度相對增高(箭頭)；c:發(fā)病后15天，病灶密度增高、進(jìn)一步纖維化，病灶范圍略縮小，邊緣部分清晰(箭頭)

圖3 1例男性新型冠狀病毒肺炎重型患者胸部CT表現(xiàn) a:發(fā)病后第8天，雙肺下葉胸膜下實變，右側(cè)明顯，雙側(cè)胸膜輕度增厚、粘連(箭頭)；b:發(fā)病后13天，實變明顯減輕，殘留纖維化病灶，胸膜下小葉間隔增厚明顯(箭頭)

3 討論

COVID-19和其他流感肺炎患者早期臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果相似，為流感病毒所致肺炎的共同表現(xiàn)，均以發(fā)熱、干咳為主要首發(fā)癥狀[4]，可伴有乏力、胸悶、氣緊等呼吸道感染癥狀，少部分伴有腹瀉、腹痛等消化道癥狀[5]，輕癥組患者僅有咳嗽等輕微表現(xiàn)，實驗室檢查數(shù)據(jù)治療前后都為正常。普通型患者因呼吸道受損，氣緊、氣促癥狀較輕癥組明顯。重癥組呼吸道癥狀更重，1例白細(xì)胞計數(shù)增高，提示合并細(xì)菌感染，治療后實驗室指標(biāo)相對恢復(fù)較慢。

本次引爆瘟疫的病毒已被命名為2019年新型冠狀病毒(2019-nCoV)。冠狀病毒屬于冠狀病毒科，屬于Nidovarales族，該家族包括引起從普通感冒到嚴(yán)重的急性呼吸道綜合癥(SARS)和中東呼吸綜合癥(MERS)的病毒。冠狀病毒主要攻擊和損害人或動物的粘膜，所以主要累及呼吸道、消化道疾病。可以推測，病毒顆粒隨呼吸進(jìn)入氣道和肺，會走得更遠(yuǎn)，直達(dá)肺泡。這個推測可以解釋為什么病毒性肺炎的病變分布在胸膜下，因為胸膜下區(qū)是肺的最末梢結(jié)構(gòu)。同樣病毒顆?？梢噪S呼吸進(jìn)入到兩肺。早期包括支氣管、血管周圍組織水腫、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，進(jìn)而導(dǎo)致支氣管黏膜上皮壞死脫落，肺泡腔內(nèi)炎癥細(xì)胞充填，若合并細(xì)菌感染可出現(xiàn)較大范圍的實變。若反復(fù)阻塞和感染，可發(fā)生肺間隔纖維化[6]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19、MERS、H1N1、SARS，冠狀病毒肺部感染的CT表現(xiàn)相似，包括早期磨玻璃病灶，進(jìn)而出現(xiàn)亞實變、實變、纖維化[7]。中東呼吸綜合征患者最常見的CT表現(xiàn)以雙側(cè)胸膜下和下肺基底的含氣肺組織改變?yōu)橹?，并廣泛的磨玻璃密度改變[8]，且較少出現(xiàn)實變，這點(diǎn)與本次COVID-19不盡相同，COVID-19隨著病變的進(jìn)展可出現(xiàn)實變。這種胸膜下和支氣管血管周圍病變的本質(zhì)提示這是一種機(jī)化性肺炎的模式。

輕型患者在影像學(xué)上肺部未見炎性浸潤，這也許是因為病毒主要位于上呼吸道，未引起肺內(nèi)滲出灶，而咽拭子檢查核酸陽性，這類病人單靠CT篩查存在誤診的可能性，有可能在未引起重視的情況下向輕型甚至重型發(fā)展，需要提高警惕。普通型和重型患者病灶多位于雙肺多葉多段、中外帶、胸膜下，病灶以斑片狀為主，少些可見小結(jié)節(jié)。多數(shù)病灶呈磨玻璃影，病灶密度不均勻，伴或不伴局部小葉間隔增厚、網(wǎng)紋狀改變，部分病灶可見亞實性改變，其內(nèi)血管增粗，重型患者實變相對多見[9]。根據(jù)本次研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者早期病變迅速進(jìn)展，可由孤立的病灶進(jìn)展為多發(fā)病灶，病灶范圍擴(kuò)大、數(shù)量增多，密度增高，可出現(xiàn)病灶有消有長的現(xiàn)象。以前對SARS患者的隨訪觀察表明，部分患者在滲出性病灶吸收后殘留肺間質(zhì)增生和纖維化。本次研究提示普通型患者在短期規(guī)律住院治療后，肺內(nèi)炎癥大部分吸收，只殘留少許肺間質(zhì)纖維化，重型患者多表現(xiàn)為間質(zhì)增生和廣泛纖維化，這也提示了肺實質(zhì)和肺間質(zhì)受損恢復(fù)尚需時間。病人即使在體溫恢復(fù)正常3天，連續(xù)兩次隔天查核酸陰性，肺部影像學(xué)提示病灶吸收達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的情況下，肺內(nèi)仍有部分病灶未完全消散，部分更有間質(zhì)纖維化加重的征象。影像學(xué)征象明顯落后于臨床癥狀和實驗室表現(xiàn)。少數(shù)伴有基礎(chǔ)疾病的患者長期轉(zhuǎn)歸有待追蹤。因該研究時間尚短，危重型患者尚在治療中，本研究存在著一定的局限性：①本研究所納入樣本量相對較少，研究結(jié)果存在一定的影響，下一步將加大研究樣本量；②本研究是回顧性研究，對實驗的結(jié)果有一定的偏移；③本研究為患者轉(zhuǎn)歸時間較短，少數(shù)伴有基礎(chǔ)疾病的患者長期轉(zhuǎn)歸有待追蹤。進(jìn)行長期的隨訪研究，這是我們下一步研究的方向。