申新華，賈梓淇，鄭 華，曹逸涵，潘 慧，劉 偉，馬 超*

(1.中國醫(yī)學科學院基礎醫(yī)學研究所 北京協(xié)和醫(yī)學院基礎學院 人體解剖與組織胚胎學系，北京 100005；中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 2.八年制臨床醫(yī)學專業(yè)；3.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

人體解剖學(human anatomy)是一門重要醫(yī)學基礎課，又是基礎與臨床之間的橋梁課程。在傳統(tǒng)的解剖學教學模式中，學生處于被動接受狀態(tài)，學習效果欠佳。進入21世紀后，醫(yī)學教育模式發(fā)生了變化，學科上打破傳統(tǒng)學科的界限，整合基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學，強調(diào)臨床技能、思維和態(tài)度，注重以學生為中心和基于問題的小組討論式學習，強調(diào)培養(yǎng)學生解決問題的能力、查找和使用信息的能力以及終身學習的能力[1]。

近年來北京協(xié)和醫(yī)學院將解剖教學與臨床實際相結(jié)合，開展了面向臨床的解剖學講座、手術(shù)操作示教等，取得了一定的成效[2-5]。然而，八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生在基礎醫(yī)學階段仍然有提前接觸臨床的強烈需求。在解剖教學中，引入病例討論，調(diào)動學生綜合運用已學過的知識來解決臨床問題，可以培養(yǎng)學生的實踐能力、激發(fā)學習興趣和學習動力、提高分析和解決實際問題的能力[6]。解剖學與臨床有著密切聯(lián)系，早在2010年由學生利用課余時間自發(fā)啟動了臨床導向解剖學討論課(clinical oriented anatomy seminar)。幾年來，解剖學討論課不斷發(fā)展完善，目前已成為以學生為主體，解剖教師、臨床醫(yī)生廣泛參與的第二課堂課程。本文對該教學實踐作一介紹，希望為八年制臨床醫(yī)學教學提供一些有益的經(jīng)驗，以供參考。

1 解剖學討論課簡介

臨床導向解剖學討論課旨在以未來臨床醫(yī)師知識和能力的需求為導向，改進傳統(tǒng)的解剖教學模式，以小班研討的形式，在第二課堂對常規(guī)的大課堂教學進行補充。討論課從1個或多個精選并簡化的臨床案例展開，綜合運用解剖學知識中的重點，來理解臨床現(xiàn)象、回答臨床問題、了解臨床常用影像學和解剖的關(guān)系。討論課強調(diào)主講學生在收集案例中主動參與、整理案例中的臨床思維初建、聯(lián)系案例與臨床知識中的獨立思考和對聽講同學積極討論的引導；以及聽講同學在短時間內(nèi)熟悉案例、了解臨床影像學相關(guān)知識、從解剖學角度出發(fā)對臨床場景提出問題。它以臨床案例為導向，學生自主討論為主，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，同時將所學知識有機的結(jié)合起來。北京協(xié)和醫(yī)學院2010年首先啟動解剖學討論課，并一直開展至今。

2 討論課人員組成

討論課人員組成為：三年級學生為討論課主講，六、七年級實習期學生為助教，基礎和臨床教師為課程內(nèi)容把關(guān)和課堂點評。其中臨床教師提供具有人體解剖學教學意義的新進經(jīng)典案例，并對三年級學生從臨床角度在討論課架構(gòu)上加以指導；基礎教師將對案例的解剖理論討論部分審核輔導；高年級助教作為整個討論課準備過程中主講同學的主要聯(lián)系人和問題解答者，負責對主講的實際問題做出回答。

北京協(xié)和醫(yī)學院八年制臨床醫(yī)學專業(yè)每年招生學生80名左右，在清華大學完成醫(yī)學預科教育后，三年級下學期進入基礎學院學習，最先接觸的醫(yī)學課程就是人體解剖學。北京協(xié)和醫(yī)學院人體解剖學一直秉承“大局解、小系解”的教學原則，在教學安排上主要按人體部位劃分教學章節(jié)。在完成每一部分解剖學課堂教學后，利用課余時間在第二課堂同步開展臨床導向解剖學討論課。在學期初，遴選討論課負責人2～3名，負責制定討論課教學計劃及為每次討論課招募2名學生自愿報名作為主講人。討論課教學計劃根據(jù)解剖學課程表安排，一般在解剖學大課相應章節(jié)結(jié)束后2～3周進行。主講人根據(jù)討論課題目查找資料，在高年級助教的幫助下深入臨床學習典型病例，充分備課試講后實施討論課，然后分別由解剖教師和相關(guān)臨床教師做答疑、點評。

參與討論課的學生以自愿報名方式參加，不進行考試，不計入學分。每次討論次學生參與人數(shù)不定，約20～60人。共設計討論課10余次，每次2位(不重復)主講人，共有20多名學生可有機會擔任主講，占班級人數(shù)的30%左右。

3 討論課實施過程

3.1 討論課案例

根據(jù)解剖學授課內(nèi)容，選取相關(guān)的解剖學討論課臨床案例。經(jīng)多年嘗試，解剖學討論課已經(jīng)形成十幾個相對穩(wěn)定的案例(表1)，并積累了相關(guān)視頻資料、授課教案及教學經(jīng)驗。

表1 討論課案例Table 1 Seminar cases

3.2 課前準備

討論課準備往往在大課內(nèi)容結(jié)束后開始。討論課前1～2周，2名主講學生根據(jù)授課內(nèi)容查閱資料，聯(lián)系臨床老師到相關(guān)科室選擇典型病例，并了解患者就診經(jīng)過和診治重點。在高年級醫(yī)學生助教的幫助下，通過病歷和親自問診學習該案例，找到臨床病例中解剖學的最佳切入點，組織教學材料并準備授課課件。課前由教師、助教和主講學生共同備課，幫助主講學生了解病例相關(guān)的臨床知識，提出涉及的解剖學重點，并進行教學方法的培訓。

3.3 課上討論

討論課堂上，由學生主講解剖學知識和臨床案例。解剖學知識主要是解剖重點總結(jié)或互動提問、學習記憶技巧等。臨床案例的引入環(huán)節(jié)方式多樣，學生可以進行角色扮演來模擬接診患者的過程，也可以從接診醫(yī)生角度出發(fā)逐漸展示自己收集支持診斷的臨床證據(jù)的過程，從而展現(xiàn)一個經(jīng)過精選并簡化、適于此階段學生討論的臨床常見病例。之后由主講學生提出問題，引導學生進行討論，綜合運用所學的基礎醫(yī)學知識，一步步尋求典型臨床表現(xiàn)背后的原因。角色扮演、互動討論活躍了課堂氣氛，討論結(jié)束后由基礎和臨床教師回答學生提問，并對學生發(fā)言內(nèi)容進行點評、對討論課歸納總結(jié)，在這個過程中完成解剖學重要知識的鞏固及其臨床應用。

3.4 課后總結(jié)

每次解剖學討論課準備過程中，主講的學生需要撰寫教案，在整理教案的過程中可以進一步梳理臨床案例與解剖學知識之間的邏輯關(guān)系，找到案例中更多解剖學知識的要點，并加強自己在授課時的思路的連貫性。課后對教案進行完善總結(jié)，最后由解剖和臨床教師修改，作為以后的學習資料。在系統(tǒng)地歸納總結(jié)歷年討論課資料的基礎上，組織編寫了解剖學討論課教材，這對于解剖學討論課的繼續(xù)發(fā)展、推廣，及推動課內(nèi)、外學習相結(jié)合起到了非常重要的作用。

4 臨床導向討論課的意義

傳統(tǒng)上，尸體解剖和說教式教學是解剖學教學的主要內(nèi)容，但由于八年制學生在基礎醫(yī)學階段早期接觸臨床的強烈需求和解剖學課堂教學時間的減少，在第二課堂開展臨床導向解剖學討論課的學習方式已成為一種新的教學模式，是解剖課堂教學的重要補充，受到學生和老師們的普遍認可。這種互動積極參與的學習方式，將傳統(tǒng)被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢盍Φ闹鲃訉W習，也將單純的理論學習轉(zhuǎn)變?yōu)橛袘脠鼍暗膶W習[7]。

通過臨床導向討論課，著力培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)療、科研、教學的能力，以及對待職業(yè)和患者的正確態(tài)度：1)加深醫(yī)學生對基礎醫(yī)學知識的掌握，打破基礎課程與臨床課程間的隔閡，深入理解結(jié)構(gòu)-功能-臨床表現(xiàn)之間的密切聯(lián)系，養(yǎng)成基礎與臨床相結(jié)合的醫(yī)學思維習慣；2)培養(yǎng)學生搜集、評價、應用醫(yī)學文獻和信息的能力，促進學生養(yǎng)成不斷自主學習、更新知識的習慣；3)通過學生主講，來培養(yǎng)學生的表達交流能力、引導討論方向和對教學節(jié)奏的掌控能力，為未來的醫(yī)學教學儲備合格的師資；4)在模擬患者接診的環(huán)節(jié)，貫穿“愛患精神”，把枯燥的道德說教變?yōu)樯鷦拥男袆邮痉叮囵B(yǎng)正確的職業(yè)態(tài)度；5)通過與臨床問題的緊密結(jié)合，親身體驗臨床工作，堅定職業(yè)理想，加強職業(yè)興趣。

在解剖學討論課獲得學生、老師及學校的普遍認可和好評后，陸續(xù)擴展到了其他基礎學科。目前，臨床導向的討論課程已涵蓋了解剖學、組織胚胎學、生理學、病理生理學和藥理學等主要基礎醫(yī)學課程，每門討論課形成了穩(wěn)定的教學計劃和團隊。進入臨床醫(yī)學階段，討論課升級為同樣以情景模擬和小組學習討論為主的“老總下午茶”教學活動[8]。

臨床導向討論課是學生的自主學習，不僅鍛煉了學生們的教學與組織能力，而且提前培養(yǎng)了學生們的臨床思維，是協(xié)和特色教學項目和窗口。未來，臨床導向討論課系列課程在總結(jié)近年工作的基礎上，完善評估體系的建立，使課程更加規(guī)范化，使更多的醫(yī)學生從中獲益。