陳 娟，史宏暉，張 林，張國(guó)瑞，王乃利，朱 蘭*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 1.北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科；2.基礎(chǔ)學(xué)院 人體解剖與組織胚胎學(xué)系，北京 100730)

盆腔器官脫垂為女性盆底功能障礙性疾病的一種，重癥患者常常需要手術(shù)治療[1]。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建手術(shù)(pelvic floor reconstructive surgery)需要用穿刺針進(jìn)行盆底區(qū)域的盲穿操作，相比開腹或腹腔鏡手術(shù)，可視性差，初學(xué)者模仿困難,往往需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。為此，教學(xué)組通過對(duì)教學(xué)方式進(jìn)行新的嘗試與探索，使其直觀生動(dòng)、易于理解，提高教學(xué)效果與質(zhì)量。

基于新鮮尸體的外科手術(shù)培訓(xùn)被稱為“技術(shù)技能培訓(xùn)的金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]，其在婦科盆底領(lǐng)域的應(yīng)用也有報(bào)道[4-5]。2012年北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院)合作，創(chuàng)立了符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的臨床解剖培訓(xùn)中心，搭建了中國(guó)第一家用于盆底手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)的合作性新鮮尸體平臺(tái)[6]。本研究小組設(shè)計(jì)了經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)的培訓(xùn)流程，初步實(shí)踐了基于新鮮尸體的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)(structured training)模式。本文為培訓(xùn)效果的回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

學(xué)員為北京協(xié)和醫(yī)院婦科盆底專業(yè)在讀博士研究生5人和盆底專業(yè)進(jìn)修醫(yī)生4人。所有學(xué)員均系統(tǒng)學(xué)習(xí)過盆底方面的基礎(chǔ)知識(shí)并觀摩手術(shù)，但未做過經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備和評(píng)估：首先讓學(xué)員通過閱讀專業(yè)書籍、自學(xué)多媒體課件以及使用盆底模型教具等方法理解和記憶盆底解剖。在此基礎(chǔ)上通過觀看手術(shù)視頻、觀摩手術(shù)等方法明確經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)目的、詳細(xì)步驟和并發(fā)癥等。通過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)后，學(xué)員完成書面考核。考核試題如下：1)描述骶棘韌帶區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)；2)經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)理想的穿刺位點(diǎn)是哪里？3)術(shù)中最容易損傷的血管是什么？4)術(shù)中最容易損傷的神經(jīng)是什么？5)最常見的并發(fā)癥是什么？如何處理？成績(jī)合格后參加新鮮尸體的工作坊培訓(xùn)。

1.2.2 示教：新鮮尸體由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所人體解剖與組織胚胎學(xué)系提供。遺體捐獻(xiàn)流程嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，用于醫(yī)學(xué)教育和科研。外觀無畸形，骨盆及盆腔器官完好。標(biāo)本上端平第4腰椎上緣，下端為腹股溝韌帶，小心保護(hù)主動(dòng)脈分叉以下血管和神經(jīng)，橫斷乙狀結(jié)腸。

先由婦科盆底專業(yè)資深醫(yī)生講解經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)的操作方法和技巧，進(jìn)行規(guī)范性操作示范。主要分解為兩個(gè)步驟：首先是前盆腔網(wǎng)片的放置，分離陰道側(cè)旁間隙，用特殊的穿刺針將網(wǎng)片的淺帶和深帶由內(nèi)向外沿恥骨降支內(nèi)緣穿出皮膚；然后是中盆腔頂端吊帶的放置，分離直腸旁間隙，穿刺針從坐骨直腸窩進(jìn)針至骶棘韌帶穿出[7](圖1A)。

再由解剖教師進(jìn)行手術(shù)區(qū)域精細(xì)解剖，和臨床醫(yī)生共同講解局部解剖要點(diǎn)，如體表定位、解剖層次、安全區(qū)和危險(xiǎn)區(qū)的定位、劃分。結(jié)合手術(shù)也分為兩個(gè)區(qū)域。首先是前盆腔穿刺路徑的組織結(jié)構(gòu)與解剖：做前腹壁正中縱切口，切開腹壁全層至恥骨聯(lián)合上緣，向兩側(cè)翻開腹壁。打開兩側(cè)側(cè)盆壁腹膜，暴露髂外動(dòng)脈、髂外靜脈、髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。清除血管周圍的淋巴脂肪組織，找到閉孔神經(jīng)及其伴行的閉孔動(dòng)靜脈，充分游離閉孔神經(jīng)直至其穿入閉孔管。此時(shí)從腹腔側(cè)可以看到前路網(wǎng)片的淺帶和深帶繞過恥骨降支從閉孔前中和后中邊緣穿過閉孔[8](圖1B)。

然后行中盆腔穿刺路徑組織結(jié)構(gòu)與解剖：取俯臥位，在骨盆后外切開皮膚，翻開臀肌暴露其下方的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶，觸摸坐骨棘和坐骨結(jié)節(jié)等重要骨性標(biāo)記，此時(shí)可以清晰看到穿過骶棘韌帶的吊帶。觀察吊帶穿過路徑，必要時(shí)測(cè)量與周圍重要器官、血管、神經(jīng)的距離。辨認(rèn)坐骨大孔和小孔，坐骨大孔被梨狀肌分為梨狀肌上孔和下孔。梨狀肌下孔和骶棘韌帶之間有臀下動(dòng)靜脈、臀下神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)穿過。骶棘韌帶的長(zhǎng)度一般為4～5 cm，臀下血管距離坐骨棘上內(nèi)側(cè)1.5～2.0 cm，穿刺時(shí)容易受損傷造成嚴(yán)重出血。陰部神經(jīng)經(jīng)坐骨大孔梨狀肌下緣出盆腔，繞行骶棘韌帶，經(jīng)坐骨棘內(nèi)側(cè)穿坐骨小孔后分為3支：直腸下神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和陰蒂背神經(jīng)。吊帶置入穿刺時(shí)可能損傷陰部神經(jīng)及其分支，引起術(shù)后神經(jīng)痛[8](圖1C)。

1.2.3 手術(shù)重要步驟的分解操作練習(xí)：教師講解后學(xué)員自由提問，解答問題后，將9名學(xué)員分2組進(jìn)行操作演練。學(xué)員逐一在尸體上進(jìn)行實(shí)際操作，分前盆腔穿刺和中盆腔穿刺兩個(gè)步驟。教師一對(duì)一地指導(dǎo)，觀察學(xué)員的每個(gè)細(xì)小操作，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)指出并糾正。手術(shù)完成后，由學(xué)員解剖尸體識(shí)別重要解剖標(biāo)記和器官組織，由教師點(diǎn)評(píng)手術(shù)操作是否到位，有無副損傷等。

1.2.4 教學(xué)效果的問卷調(diào)查和反饋意見：?jiǎn)柧硪詫W(xué)員的自我評(píng)價(jià)為主，進(jìn)行自信程度評(píng)分。問卷問題為：1)培訓(xùn)前后你在盆底解剖、手術(shù)步驟和并發(fā)癥處理這3方面的自信程度分級(jí)，非常自信(5分)、自信(4分)、一般(3分)、不確定(2分)、非常不確定(1分)；2)培訓(xùn)前后你的理論水平和操作能力，完全掌握(5分)、絕大部分掌握(4分)、大部分掌握(3分)、掌握一半(2分)、掌握少部分(1分)。

反饋意見包括以下3個(gè)開放性問題:1)請(qǐng)介紹參加培訓(xùn)的收獲;2) 請(qǐng)從內(nèi)容組織等方面談?wù)劥伺嘤?xùn)有什么不足之處;3) 請(qǐng)為今后的改進(jìn)提出建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。學(xué)員結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)前后問卷評(píng)分比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。結(jié)果數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)值)median(P25,P75)表示。

2 結(jié)果

按照課題預(yù)先設(shè)計(jì)的方案，進(jìn)行了院內(nèi)小規(guī)模的婦科泌尿?qū)？漆t(yī)生結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)試點(diǎn)工作。學(xué)員依次完成規(guī)定自學(xué)課程、參觀手術(shù)演示和解剖教學(xué)、尸體標(biāo)本手術(shù)演練，以及培訓(xùn)前后調(diào)查問卷(圖2，表1)。9名學(xué)員在指導(dǎo)老師的全程指導(dǎo)下，均能順利完成穿刺操作，達(dá)到培訓(xùn)目的。

全部學(xué)員參加問卷調(diào)查，回收率100%。所有學(xué)員培訓(xùn)前后的自信程度和自評(píng)水平均有明顯差異(P<0.05)(表1)。

表1 學(xué)員培訓(xùn)前后自信程度評(píng)分和培訓(xùn)效果自評(píng)情況Table 1 Evaluation of self-confidence and training effect before and after training[median(P25,P75), n=9]

學(xué)員的反饋意見有：“結(jié)合新鮮尸體的應(yīng)用解剖對(duì)提高手術(shù)操作技巧具有較大的幫助，現(xiàn)在頭腦中有較為清晰的盆底立體解剖，穿刺時(shí)基本能做到心中有數(shù)”“這次有機(jī)會(huì)能親自動(dòng)手操作，最大限度地模擬了真實(shí)情景，感受到了組織的韌度、彈性，找到了穿刺的手感”“此次培訓(xùn)理論和實(shí)踐結(jié)合很密切，現(xiàn)在對(duì)經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)這個(gè)術(shù)式的理解更加深刻，手術(shù)起來更加自信，即使術(shù)中有突發(fā)情況也可以分析解決了?！?/p>

3 討論

為了安全、有效地實(shí)施經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)，本研究初步摸索制定了可操作的系統(tǒng)化結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)流程，最終在新鮮尸體標(biāo)本上進(jìn)行實(shí)際演練，小范圍試點(diǎn)取得了滿意的效果。這種直觀、實(shí)用、有效的學(xué)習(xí)模式極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)員的積極性，能快速提升專業(yè)技能，值得進(jìn)一步完善和推廣。

培訓(xùn)內(nèi)容方面尚有需要改進(jìn)之處。首先，需要進(jìn)一步細(xì)化不同階段的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。比如尸體手術(shù)操作階段可以對(duì)學(xué)員每個(gè)關(guān)鍵規(guī)定動(dòng)作進(jìn)行考核評(píng)分，制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；其次，解剖尸體時(shí)學(xué)員能否找到手術(shù)路徑上重要的解剖標(biāo)記，分離出關(guān)鍵的血管神經(jīng)，并辨別其與網(wǎng)片的關(guān)系，等等；另外，也需要授課教師對(duì)學(xué)員進(jìn)行具體量化評(píng)分，比如操作位點(diǎn)選擇是否正確，穿刺出點(diǎn)是否到位，是否能夠獨(dú)立完成，等等。

課程設(shè)置和規(guī)劃上，應(yīng)該盡可能由淺入深，由簡(jiǎn)到繁。可以建立橫向的針對(duì)不同受訓(xùn)者和不同術(shù)式的模塊，分別制定操作培訓(xùn)體系，編寫培訓(xùn)手冊(cè)。但應(yīng)兼顧尸體來源珍貴，充分利用的原則。比如，可以在經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)完成后，練習(xí)陰道骶骨固定手術(shù)并解剖骶骨前間隙，在同一標(biāo)本上培訓(xùn)不同的術(shù)式。

本研究提示將新鮮尸體模擬教學(xué)納入經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)是可行的，能夠被學(xué)員接受，學(xué)員理論水平和操作能力的提高增加了對(duì)該手術(shù)的自信心。因此，基于新鮮尸體的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)的補(bǔ)充，其教學(xué)效果還需要通過擴(kuò)大樣本量以及與其他教學(xué)方法的對(duì)比研究進(jìn)一步驗(yàn)證。