柯晉，陳玲玲，陳旭瓊，張余

[1.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨病關(guān)節(jié)科（廣東省骨科矯形技術(shù)及植入材料重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），廣東 廣州510010；2.廣東省人民醫(yī)院 骨腫瘤科，廣東 廣州510080]

骨巨細(xì)胞瘤是常見(jiàn)的原發(fā)性骨腫瘤，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端是最為常見(jiàn)的發(fā)病部位。相較而言，股骨近端的發(fā)病率并不是很高。ERRANI[1]報(bào)道股骨近端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，有作者[2]提出對(duì)股骨近端骨巨細(xì)胞瘤采取關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式，但是假體本身遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍是值得關(guān)注。微波消融技術(shù)由于保留自身的關(guān)節(jié)，避免遠(yuǎn)期假體松動(dòng)等問(wèn)題，得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同[3]，現(xiàn)就微波消融輔助治療股骨近端骨巨細(xì)胞瘤進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年—2017年于中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受微波消融手術(shù)治療且隨訪時(shí)間超過(guò)2年的股骨近端巨細(xì)胞瘤患者7 例。其中，男性6 例，女性1 例；年齡15 ～49 歲，平均30 歲；原發(fā)骨巨細(xì)胞瘤6 例，骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)1 例；Campanacci’s分級(jí)： Ⅲ級(jí)4 例，Ⅱ級(jí)3 例，術(shù)前穿刺病理均已證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)： 微波消融手術(shù)治療的且隨訪時(shí)間超過(guò)2年股骨近端巨細(xì)胞瘤的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①采取單純刮除的治療方式；②隨訪時(shí)間未超過(guò)2年；③未結(jié)合微波消融治療。

1.2 手術(shù)方法

采取大腿近端外側(cè)切口，切開(kāi)筋膜，銳性分離股外側(cè)肌，于骨膜表面剝離顯露股骨近端，“T”字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，縫線標(biāo)記，后方放入濕鹽水墊保護(hù)周?chē)M織，如前方的血管束以及后方的坐骨神經(jīng)，術(shù)中將周?chē)Ｎ幢磺旨暗慕M織顯露游離，消融前不切開(kāi)腫瘤病灶，依據(jù)術(shù)前影像測(cè)量病灶的范圍，將微波針置入腫瘤骨內(nèi)進(jìn)行消融，功率100 W，消融時(shí)間5 min，并每間隔1.0 ～1.5 cm 重新布針，布針?lè)秶鷻M軸上至少達(dá)周徑的1/2，縱軸上布針的范圍超出正常邊界2 cm以上，臨近關(guān)節(jié)面處無(wú)需滿足上述距離，同時(shí)測(cè)溫針實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)瘤灶內(nèi)各個(gè)位置的溫度，確保其中心溫度達(dá)到100℃，瘤體表面溫度達(dá)到60℃，消融過(guò)程中持續(xù)向鹽水墊、關(guān)節(jié)腔注入冰鹽水降溫確保溫度低于43℃，消融結(jié)束后，刮除髓腔內(nèi)物質(zhì)，高速鉆打磨囊壁，大量滅菌用水、生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，瘤腔內(nèi)填塞骨水泥，股骨近端內(nèi)固定物固定。

1.3 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

下肢采取骨骼腫瘤協(xié)會(huì)（musculoskeletal tumor society, MSTS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

7 例患者均采取微波消融輔助刮除的方法治療，所有病例微波消融后，瘤腔填充骨水泥聯(lián)合內(nèi)固定物固定。

2.2 隨訪情況

7 例患者術(shù)后隨訪2.0 ～10.0年，平均5.5年，術(shù)后復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率14.3%，2 例為出現(xiàn)股骨頭壞死，發(fā)生率28.6%。病例1 為股骨近端巨細(xì)胞瘤，采取微波消融輔助刮除治療后，隨訪3.5年無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)股骨頭壞死（見(jiàn)圖1）。病例2 為初治病例，術(shù)后1年時(shí)復(fù)發(fā)（病理證實(shí)），再次行微波消融輔助刮除治療，術(shù)后4.5年無(wú)復(fù)發(fā)，但合并股骨頭塌陷、壞死（見(jiàn)圖2）。術(shù)后2年所有患者M(jìn)STS 評(píng)分平均為24.5 分?；颊咝畔⒓半S訪數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

圖1 典型病例1 X 射線片

圖2 典型病例2 X 射線片

表1 患者信息及隨訪情況

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤占原發(fā)骨腫瘤的3%～5%[4]，國(guó)外RIZZOLI[5]報(bào)道股骨近端巨細(xì)胞瘤發(fā)病率占全身的5.7%，排第4 位，北京積水潭醫(yī)院NIU 報(bào)道，其發(fā)病率約占全身發(fā)病部位的10.6%，僅次于膝關(guān)節(jié)周?chē)鶾6]。

近年ERRANI[5]總結(jié)股骨近端骨巨細(xì)胞瘤病例采取刮除治療，隨訪5年以上，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率接近一半，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部位。WIJSBEK[7]隨訪24 例股骨近端巨細(xì)胞瘤的病例，單純刮除10 例，選擇假體重建14 例，平均隨訪8.5年，術(shù)后復(fù)發(fā)率為21%，但是假體重建功能較差且遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。

微波消融目前在骨巨細(xì)胞瘤治療方面的報(bào)道較多[3]，本組7 例均采用該法治療。7 例患者平均隨訪5.5年，1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率14.3%，2 例出現(xiàn)股骨頭壞死，發(fā)生率28.6%，因早期經(jīng)驗(yàn)不足，消融范圍不徹底，造成腫瘤殘留，該病例在術(shù)后1年時(shí)復(fù)發(fā)，隨后再次進(jìn)行微波消融輔助刮除治療，由于二次手術(shù)時(shí)消融范圍過(guò)大，隨訪4年半雖然無(wú)復(fù)發(fā)，但是卻有股骨頭缺血性壞死。

股骨頭出現(xiàn)無(wú)菌性壞死的原因有很多，分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性原因，其中創(chuàng)傷性原因是股骨頭側(cè)支血液循環(huán)較少，當(dāng)受到創(chuàng)傷時(shí)造成血管的破壞，最終導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死[8]。本組2 例分別在術(shù)后6 個(gè)月和4.5年出現(xiàn)股骨頭壞死，分析原因： ①消融過(guò)程中高溫的影響。這2 例均為術(shù)后巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)病例，二次手術(shù)中為避免腫瘤殘留，消融范圍偏大，雖然術(shù)中采取對(duì)軟骨表面的降溫處理，但還是不能避免對(duì)股骨頭軟骨面的破壞，有可能損傷血供以及股骨軟骨。②重建過(guò)程中骨水泥的影響。本組2 例瘤腔均采取骨水泥填塞，骨水泥雖然能起到很好地支撐作用，并能在一定程度上降低復(fù)發(fā)的概率[9]，但是骨水泥在硬化的過(guò)程中發(fā)熱同樣會(huì)對(duì)軟骨造成一定的破壞，造成股骨頭的塌陷。③目前尚沒(méi)有股骨近端病灶微波消融下地負(fù)重時(shí)間的考量，參照股骨頸骨折早活動(dòng)、晚負(fù)重的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)原則，需盡量讓患者晚負(fù)重下地活動(dòng)。本研究7 例患者都是在術(shù)后3 ～4 個(gè)月時(shí)下地負(fù)重活動(dòng)，筆者認(rèn)為時(shí)間過(guò)早，影響骨小梁的新生過(guò)程，損傷新生的血管組織，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。所以針對(duì)股骨近端部位的腫瘤在使用微波消融治療時(shí)易損傷供應(yīng)股骨頭的血供。

針對(duì)上述原因，筆者認(rèn)為可以從以下方面進(jìn)行改進(jìn)： ①關(guān)于腫瘤病灶消融刮除后填充物的選擇，筆者贊同三明治的治療原則[10]，即在骨、軟骨下方填塞異體骨粒，余瘤腔內(nèi)填充骨水泥，骨水泥可以提供一定的強(qiáng)度支撐，同時(shí)軟骨下成骨后可以營(yíng)養(yǎng)軟骨，這樣能避免股骨頭壞死塌陷；②關(guān)于術(shù)后下地時(shí)間，筆者前期總結(jié)微波消融術(shù)后骨愈合方面的經(jīng)驗(yàn)，部分經(jīng)微波消融術(shù)后的死骨以及填充骨需要經(jīng)過(guò)1 ～3年不等的時(shí)間以骨膜下成骨的形式出現(xiàn)，因此對(duì)這類病例術(shù)后下地時(shí)間盡量推遲1年以后，甚至2 ～3年內(nèi)避免患肢完全負(fù)重，同時(shí)輔助助行器下地；③由于術(shù)中消融會(huì)擴(kuò)大治療邊界，消融范圍難以精確，未來(lái)能否結(jié)合機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)精確定位、精準(zhǔn)消融，真正實(shí)現(xiàn)在滅活腫瘤的同時(shí)避免熱效應(yīng)所帶來(lái)的副損傷。

本研究的不足在于病例數(shù)較少，且為回顧性研究，缺少對(duì)照組進(jìn)行比較。

綜上所述，由于部位的特殊性，目前不同的學(xué)者對(duì)股骨近端骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)方式都有不同的傾向，本研究總結(jié)微波消融輔助治療的經(jīng)驗(yàn)以及提出一些改進(jìn)的設(shè)想，希望能為股骨近端骨巨細(xì)胞瘤的治療提供一種思路。