黃慶龍，吳岳春，胡斌

（池州市人民醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，安徽 池州 247000）

腹膜透析目前是終末期腎病患者主要腎臟替代治療方式之一。因其有居家透析的優(yōu)點，更適合偏遠地區(qū)患者。但是，因部分腹膜透析患者不能定期遵從醫(yī)囑到腹膜透析中心隨訪評估，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生在所難免。而腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是導致腹膜透析患者退出腹膜透析、反復住院治療乃至死亡的重要因素[1-2]。臨床診治過程中，發(fā)現(xiàn)部分腹膜透析患者易反復感染腹膜炎。本文旨在歸納總結(jié)腹膜炎的臨床特點，找尋腹膜透析相關(guān)性腹膜炎反復發(fā)生的危險因素，為臨床防治提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 研究與分組

選取2015年10月—2018年10月池州市人民醫(yī)院腹膜透析中心長期隨訪的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者58 例。其中，男性36 例，女性22 例；年齡40 ～78 歲，平均（60.0±9.3）歲。根據(jù)腹膜炎的發(fā)病次數(shù)分為單發(fā)組42 例（3年間發(fā)病1 次）和多發(fā)組16 例（3年間發(fā)病≥2 次）。排除資料不完全及真菌性腹膜炎患者。所有患者透析方式為連續(xù)不臥床腹膜透析，使用同一品牌的腹膜透析液。

1.2 資料收集

收集納入患者的一般資料，包括性別、年齡、文化程度，原發(fā)病、透析月齡、操作者及操作環(huán)境，以及實驗室相關(guān)檢查指標，如初次發(fā)病前血紅蛋白值、血漿白蛋白值、外周血白細胞計數(shù)、超敏C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）及初次發(fā)病病原菌培養(yǎng)情況。

1.3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷與治療

參照國際腹膜透析學會指南[3]，具備以下3 項中的2 項或以上者即可診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎： ①具有腹膜炎的臨床癥狀和體征，如腹痛、透出液渾濁、伴或不伴發(fā)熱；②透出液白細胞計數(shù)＞100×106/L，其中多形核細胞計數(shù)＞50%；③透出液涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌。所有入選患者均符合上述診斷標準，留取標本，給予第1 代頭孢菌素聯(lián)合第3 代頭孢菌素或氨基糖苷類藥物抗感染，采用腹腔內(nèi)間斷灌注給藥的方式治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，方差齊性時，比較采用t檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊時比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。采用單因素或多因素Logistic 回歸分析評估腹膜透析相關(guān)性腹膜炎反復發(fā)作的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

基礎疾病為慢性腎小球腎炎21 例、高血壓腎病13 例、糖尿病腎病22 例、其他基礎疾病2 例。兩組患者最高學歷均為高中，單發(fā)組文盲占19.0%（8/42），而多發(fā)組文盲占62.5%（10/16）（注： 文盲指未接受正規(guī)學校教育，不識字并且不會寫字的成年人）。兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組年齡、文化程度、透析月齡及基礎疾病比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與單發(fā)組比較，多發(fā)組患者年齡較大，透析年限較長，總體文化程度較低（P＜0.05）。單發(fā)組基礎疾病以慢性腎小球腎炎為主（19/42），而多發(fā)組以糖尿病腎病居多（10/16）。見表1。

2.2 兩組患者腹膜透析操作情況的比較

單發(fā)組由本人實施腹膜透析操作比例為73.8%（31/42），多發(fā)組為43.8%（7/16），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單發(fā)組有獨立操作間的比例為85.7%（36/42），多發(fā)組為18.8%（3/16），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），單發(fā)組有獨立操作間的患者數(shù)比例較高。見表2。

2.3 兩組患者實驗室檢查指標比較

兩組在初次發(fā)病前外周血白細胞及血紅蛋白值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；單發(fā)組初次發(fā)病前hs-CRP 值和血漿白蛋白值與多發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），單發(fā)組hs-CRP 值低于多發(fā)組，血漿白蛋白值高于多發(fā)組。見表3。

2.4 兩組患者在初次感染時透出液病原菌培養(yǎng)結(jié)果

在初次腹膜炎發(fā)作時，用藥前留取透出液做病原菌培養(yǎng)，單發(fā)組陽性率為78.6%（33/42），多發(fā)組陽性率為50.0%（8/16），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.290，P=0.070）；單發(fā)組革蘭陽性菌/革蘭陰性菌為16/17，多發(fā)組革蘭陽性菌/革蘭陰性菌為3/5，兩組病原菌種類構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.027，P=0.870）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者腹膜透析操作情況比較 例

2.5 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎多發(fā)的危險因素分析

單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、原發(fā)病、操作者、操作間、透析月齡、初次發(fā)病前血漿白蛋白值、初次發(fā)病前hs-CRP 值均是影響腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)病次數(shù)的危險因素（P＜0.05）（見表4）。而多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示透析月齡及初次發(fā)病前的血漿白蛋白值是影響腹膜炎多發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05）（見表5）。

表3 兩組患者初次發(fā)病前相關(guān)實驗室檢查指標比較（±s）

表3 兩組患者初次發(fā)病前相關(guān)實驗室檢查指標比較（±s）

血漿白蛋白/（g/L)單發(fā)組 42 7.3±2.4 5.0±3.0 83.3±14.1 41.2±5.4多發(fā)組 16 6.8±2.6 7.3±3.1 77.8±12.7 34.0±6.5 t 值 0.744 -2.601 1.374 4.352 P 值 0.460 0.012 0.175 0.000組別 n 白細胞/（×109/L）hs-CRP/（mg/L）血紅蛋白/（g/L）

表4 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎多發(fā)的單因素Logistic 回歸分析參數(shù)

續(xù)表4

表5 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎多發(fā)的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者最常見的并發(fā)癥，也是導致患者退出腹膜透析的主要原因。而反復發(fā)生的腹膜炎可以引起腹膜廣泛粘連，腹膜纖維化，最終導致超濾衰竭[4-5]。多數(shù)文獻側(cè)重研究透析相關(guān)性腹膜炎的總的臨床特征、耐藥性以及預后[6-7]，對一次和多次發(fā)生腹膜炎的不同臨床特點未進行分組研究。本研究把腹膜炎分為單發(fā)組和多發(fā)組，側(cè)重探討引起腹膜炎反復發(fā)作的危險因素，為臨床防治透析相關(guān)性腹膜炎的反復發(fā)作提供一定的參考意見。

與單發(fā)組比較，多發(fā)組腹膜炎患者年齡較大、文盲比例高、透析年限較長、基礎疾病以糖尿病腎病居多。單發(fā)組患者親自實施腹膜透析操作比例達73.8%，多發(fā)組占比僅為43.8%；而單發(fā)組有獨立操作間的比例高達85.7%，多發(fā)組僅為18.8%。以上數(shù)據(jù)分析結(jié)果提示，腹膜透析操作的規(guī)范性以及操作環(huán)境可能會影響腹膜炎的發(fā)生次數(shù)。高齡、知識水平低下的患者往往對腹膜透析操作的規(guī)范流程理解不夠，且隨著透析年限的延長，部分患者對無菌意識逐漸淡漠，增加腹膜炎感染的風險。另外，多發(fā)組由他人操作的比例較高，可能因該組患者年齡較大，部分患者無法獨立完成腹膜透析操作，加之對患者之外的操作者培訓力度不夠，操作流程欠規(guī)范，導致反復感染。所以，醫(yī)務人員應定期對操作者進行再培訓，增強其無菌意識以及操作的規(guī)范化，努力減少腹膜炎的發(fā)生[8]。腹膜透析為一種居家透析模式，其對操作的環(huán)境也有要求，建議在獨立的操作間進行腹膜透析操作，操作間要通風，避免陰暗潮濕，且需每天紫外線消毒。有研究認為糖尿病是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的相關(guān)因素[9]，可能與糖尿病并發(fā)癥導致患者手眼協(xié)調(diào)能力下降，操作時間長或操作不規(guī)范有關(guān)。本研究也顯示多發(fā)組患者中基礎疾病以糖尿病腎病居多。

馬東紅等[10]研究表明，血清總蛋白降低是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。而本研究中多發(fā)組的首次發(fā)病前的血漿白蛋白水平較單發(fā)組偏低。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果提示首次發(fā)病前的血漿白蛋白水平降低是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎多發(fā)的獨立危險因素。這可能與患者營養(yǎng)狀況有關(guān)。血漿總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平可以反映患者的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)狀況不佳的患者免疫能力減弱，對細菌的抵抗力一般有所下降，容易導致感染反復發(fā)作。有研究顯示，腹膜炎發(fā)生前高hs-CRP 水平可能是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎短期預后不良的獨立危險因素[11]。本研究中多發(fā)組初次發(fā)病前hs-CRP 水平高于單發(fā)組，但多因素Logistic 回歸分析未顯示初次發(fā)病前的hs-CRP 水平與腹膜透析相關(guān)性腹膜炎多發(fā)相關(guān)，可能與本研究納入的樣本量較小有關(guān)。

兩組在初次感染時透出液病原菌的培養(yǎng)陽性率以及病原菌種類的構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計學意義。一方面可能與經(jīng)驗性抗感染方案已經(jīng)覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有關(guān)，因此，無論是革蘭陽性菌感染還是革蘭陰性菌感染，初始抗感染治療大多可能會起到效果，多次發(fā)病的原因可能與致病菌種類關(guān)系不大。另一方面，因真菌性腹膜炎一旦診斷，必須拔除腹透導管，可能終止腹膜透析，本研究中已明確排除真菌性腹膜炎病例，故已排除真菌感染對腹膜炎發(fā)病次數(shù)的影響。

綜上所述，盡管兩組在年齡、文化程度、基礎疾病、透析齡、操作者、操作環(huán)境、初次發(fā)病前血漿白蛋白以及hs-CRP 水平等方面有差異，但多因素Logistic 回歸分析提示透析月齡及初次發(fā)病前的血漿白蛋白水平可能是影響腹膜炎多發(fā)的獨立危險因素。

但鑒于該研究為單中心回顧性研究，且納入病例數(shù)偏少，結(jié)果可能會產(chǎn)生偏倚，今后尚需要大樣本、多中心前瞻性研究來探討透析相關(guān)性腹膜炎多次發(fā)生的危險因素。