金鵬杰，原大江

（1.山西醫(yī)科大學 麻醉學系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，山西 太原 030001）

腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點成為治療子宮肌瘤和卵巢囊腫的主要術式，而全身麻醉是其主要的麻醉方法。全身麻醉下婦科腹腔鏡手術出現(xiàn)術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）比較常見，甚至高達80%患者發(fā)生術后惡心、30%患者發(fā)生術后嘔吐[1]，PONV 是僅次于疼痛的第二大常見術后并發(fā)癥[2]。PONV 影響患者術后的滿意度，甚至會造成電解質紊亂、傷口裂開等，從而延長患者住院時間和增加醫(yī)療成本[3-4]。PONV 也可導致患者早期停用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵而造成藥物浪費，疼痛控制不佳[5]。APFEL 等[6]認為女性、不吸煙、暈動病史或PONV 史、術后使用阿片類藥物均是PONV 發(fā)生的影響因素。因此本研究旨在進一步探討婦科腹腔鏡手術PONV 的影響因素，為臨床實踐提供更多的支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年3月—2018年3月山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院婦科在全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）下?lián)衿谛懈骨荤R下子宮肌瘤剔除術或卵巢囊腫剝除術的210 例患者為研究對象。納入標準： ①擇期TIVA 下行婦科腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或腹腔鏡卵巢囊腫剝除術患者；②靜脈誘導用藥為咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨，麻醉維持用藥為丙泊酚、瑞芬太尼；③無嚴重合并癥，肝腎功正常，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅰ、Ⅱ級；④年齡≥18 歲；⑤禁食時間≥6 h,禁飲時間≥2 h；⑥使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者其藥物配方為： 舒芬太尼100 μg+生理鹽水98 ml。排除標準： ①術中用吸入麻醉藥維持麻醉；②術中中轉開腹；③妊娠期女性；④行急診手術；⑤術前在病房使用止吐藥。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP），保持液路通暢，經(jīng)三方核查后行靜脈麻醉誘導，常規(guī)給予咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨快速順序誘導，可視喉鏡或普通喉鏡輔助下插入氣管導管（IP 7 mm），連接麻醉機，聽診雙肺呼吸音確認氣管導管位置并固定，調節(jié)呼吸參數(shù),術中根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調整呼吸參數(shù)；術中根據(jù)需要可間斷給予舒芬太尼、調節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度維持麻醉深度；若術中出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg 定義為低血壓。術者切皮手術開始，建立二氧化碳CO2氣腹；術者關閉氣腹排盡CO2，患者恢復仰臥位時停麻醉維持藥物，患者蘇醒后拔除氣管導管送入麻醉恢復室或病房。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集收集婦科腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或卵巢囊腫剝除術患者的臨床資料。年齡、體重指數(shù)（BMI）、腹腔鏡術式、術前靜脈補液量（即患者入待術間至麻醉誘導的時間段內輸注的液體量）、預防性止吐藥、術中有無低血壓、術中靜脈補液量、麻醉持續(xù)時間（麻醉開始和結束的時間段）、術中舒芬太尼用量、術中瑞芬太尼用量、有無止痛泵、有無暈動病史或PONV 史。

1.3.2 PONV 的評估PONV Ⅰ級： 無惡心，且也未發(fā)生嘔吐；Ⅱ級： 有較輕的惡心，但未發(fā)生嘔吐；Ⅲ級： 有發(fā)生PONV，但嘔吐不伴有胃內容物；Ⅳ級： 發(fā)生患者難以忍受的PONV，多伴有胃內容物[7]。將Ⅰ級歸為無PONV 發(fā)生，≥Ⅱ級為有發(fā)生PONV。記錄患者術后24 h 內有無惡心或嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)+標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，影響因素的分析采用多因素逐步Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PONV 的發(fā)生情況

210 例患者中有103 例患者術后24 h 內發(fā)生PONV，其發(fā)生率為49.05%。

2.2 影響婦科腹腔鏡手術PONV 發(fā)生的單因素分析

以是否發(fā)生PONV 分為無PONV 組（107 例）和PONV 組（103 例），兩組在年齡、術前靜脈補液量、預防性止吐藥、低血壓、舒芬太尼用量、暈動病史或PONV 史比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而BMI及腹腔鏡術式等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 影響婦科腹腔鏡手術PONV 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

如表2所示，將單因素分析有統(tǒng)計學意義因素納為自變量，以PONV 是否發(fā)生為因變量，行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結果顯示： 術前補液量＞500 ml、給予氫化潑尼松20 mg、有暈動病史或PONV 史為影響婦科腹腔鏡手術PONV 發(fā)生的影響因素，其中給予氫化潑尼松20 mg [=0.352（95% CI： 0.152，0.817）]是婦科腹腔鏡手術患者發(fā)生PONV 的保護因素，而術前靜脈補液量＞500 ml [=3.427（95% CI： 1.321，8.887）]、有暈動病史或PONV 史[=5.061（95%CI： 1.468，17.449）]是婦科腹腔鏡手術患者發(fā)生PONV的危險因素。

表1 無PONV 組和PONV 組的資料比較

表2 影響婦科腹腔鏡手術PONV 發(fā)生的多因素Logistic 分析參數(shù)

3 討論

婦科腹腔鏡手術PONV 的發(fā)生率高，本研究PONV的發(fā)生率也高達49.05%。婦科腹腔鏡手術PONV 的影響因素多。術中使用吸入麻醉藥的患者術后PONV 的發(fā)生率高于TIVA[8]。有研究[9]認為，婦科腹腔鏡手術PONV 的發(fā)生可能與CO2氣腹對腹膜的牽張及刺激作用有關。有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，血清胃動素和血清P 物質濃度升高可能是CO2氣腹致PONV 的機制。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，手術時間的延長也是PONV 的危險因素。因此本研究選擇婦科腹腔鏡手術中手術時間接近的2 種術式。本研究結果顯示，術前靜脈補液量＞500 ml、有暈動病史或PONV 史的患者PONV 發(fā)生率相對較高，給予氫化潑尼松20 mg 可降低PONV 的發(fā)生率。

術前靜脈補液可以補充患者因腸道準備和禁飲食導致的體液丟失、維持內環(huán)境穩(wěn)定、減輕應激反應和降低術后胰島素抵抗現(xiàn)象的發(fā)生率；也可以降低患者誘導后低血壓的發(fā)生，減少內臟低灌注的發(fā)生[13-14]。有研究[15-16]認為術前靜脈補液量不足可能會增加患者的發(fā)生，可能與臟器的低灌注有關。然而術前靜脈補液對PONV的效果,不同研究間存在差異。HOLTE等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術前補液≥1 L 并未降低患者PONV 的發(fā)生。而MUNSTERMAN 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，預防性給予地塞米松和昂丹司瓊結合麻醉誘導前靜脈給予1 L 液體患者相比預防性給予地塞米松和昂丹司瓊但麻醉誘導前不給于擴容液體的患者PONV 的發(fā)生率更低。本研究發(fā)現(xiàn)，術前靜脈補液量是影響婦科腹腔鏡手術患者PONV 的因素；術前靜脈補液量＞500 ml 比術前靜脈補液≤500 ml 的患者PONV 的發(fā)生率高。產生這樣的差異可能與本研究中術前靜脈補液是非急性麻醉誘導前的擴容，加之樣本量小有關，也可能與術前禁飲食時間延長導致的液體欠缺有關。后續(xù)研究可以通過增加樣本量或序貫法進一步研究1 個有利于患者的臨界點的個體化術前補液方案。

SINGH 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松和5-HT3 受體抑制劑在預防術后24 h PONV 的發(fā)生具有相同的效果。雖然地塞米松價格低廉，止吐作用已得到證實，但地塞米松比氫化潑尼松對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制相對較強、半衰期長，而氫化潑尼松更符合人體激素分泌的規(guī)律[20]。有研究[21]發(fā)現(xiàn)，預防性給予氫化潑尼松20 mg 與地塞米松10 mg 比較，兩者無差異，均可以降低術后PONV 的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，預防性給予氫化潑尼松20 mg 相比無預防性止吐藥的患者，PONV 的發(fā)生率降低。其抗惡心嘔吐可能與抑制中樞和外周前列腺素的合成和釋放有關。以上研究中氫化潑尼松的劑量均為20 mg，因此對其抗惡心嘔吐的最小劑量還需進一步研究。

不少研究對預防止吐藥使用的分析中，因為氫化潑尼松的樣本量相對占絕大部分，而其他，如地塞米松5 mg、甲氧氯普胺10 mg、地塞米松5 mg+甲氧氯普胺10 mg、甲氧氯普胺10 mg+氫化潑尼松20 mg 的樣本量太少，無法逐一分析。而且甲氧氯普胺對中樞和外周的多巴胺受體均有拮抗作用，對PONV 有預防效果，也是患者仍出現(xiàn)PONV 時的補救藥物之一。所以主要分析了氫化潑尼松的影響，而其他的預防止吐藥的使用對本研究PONV 影響還需進一步研究。

SON 等[22]采用前瞻性研究發(fā)現(xiàn)有暈動病史和PONV 史的患者更易發(fā)生PONV，由于其已經(jīng)形成惡心嘔吐的反射弧，相比無PONV 史的患者術后PONV的發(fā)生率更高；研究[23-24]證實有暈動病史是PONV 發(fā)生的危險因素；本研究結果與以上相一致。

本研究存在一定的局限性。對PONV 的診斷還是依靠患者的主觀感受，缺乏客觀的指標來衡量，同時將PONV 的發(fā)生作為單一的結局，而未將術后惡心和嘔吐分別觀察，也未進行嚴重程度等級的分類；有研究[24]發(fā)現(xiàn)術后6 h PONV 的發(fā)生率較高，而本研究未將術后24 h 分段觀察。

綜上所述，影響TIVA 下婦科腹腔鏡手術患者PONV 發(fā)生的并非某單一因素，是多因素綜合作用，因此，為降低PONV 的發(fā)生，在整個圍術期中不同時段都需考慮，術前靜脈補液控制在500 ml 內和氫化潑尼松20 mg 預處理可降低PONV 的發(fā)生，同時術后的隨訪回饋，不斷對可能的影響因素進行干預，從而降低PONV 的發(fā)生率，更好的服務臨床，也使患者對醫(yī)療服務滿意，減少因PONV 而產生的臨床工作量。