陳欣，王大明，張?jiān)碌?/p>

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 急診科，江蘇 常州 213003）

急性中毒是毒性物質(zhì)經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚等途徑侵襲機(jī)體，引發(fā)器官功能損傷的急診性疾病。因中毒方式及致毒物質(zhì)的不同，不同患者具有多樣的癥狀、體征及中毒嚴(yán)重程度，增加診治難度[1]。特別是重度中毒，常起病及進(jìn)展迅速，表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)，甚至可能引發(fā)多器官功能衰竭綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），最終引發(fā)死亡結(jié)局[2]。目前，醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）近年來(lái)嘗試改進(jìn)急救流程，依據(jù)患者中毒嚴(yán)重程度、中毒風(fēng)險(xiǎn)因素等實(shí)際資料，采用氣管插管、機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇、血漿置換、血液透析、血液灌流等多種急救措施，旨在達(dá)到提升救治效果、改善預(yù)后結(jié)局的目的，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2018年8月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診ICU 病房收治的急性中毒患者，從中選取符合研究需求者310 例，分為生存組291 例和死亡組19 例。其中，男性164 例，女性146 例；年齡18 ～62 歲，平均（39.2±4.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： 患者符合急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；排除標(biāo)準(zhǔn)： 存在心、肺等嚴(yán)重器官功能衰竭的癥狀，存在威脅生命的疾病，6 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他可能與本研究相似或沖突的治療。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

收集ICU 病房310 例急性中毒患者的詳細(xì)病史資料，利用急診醫(yī)師設(shè)計(jì)的《急性中毒患者臨床資料量表》進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)整理，主要內(nèi)容包含： ①一般資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)等）；②中毒資料（染毒時(shí)間、中毒途徑、中毒種類、致毒原因等）；③入院后生命體征（呼吸、血壓、脈率等）；④救治手段（現(xiàn)場(chǎng)救治、ICU 院內(nèi)救治等）。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者預(yù)后結(jié)局的統(tǒng)計(jì)及中毒嚴(yán)重程度評(píng)分（poisoning severity score, PSS）等級(jí)[4]： 統(tǒng)計(jì)所有患者的預(yù)后結(jié)局，以患者中毒癥狀及體征的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評(píng)分，包括無(wú)、輕、中、重及死亡5 個(gè)程度，對(duì)應(yīng)0 ～4 分5 個(gè)評(píng)分等級(jí)；②患者中毒風(fēng)險(xiǎn)因素的比較： 包括患者染毒時(shí)間、中毒途徑、中毒種類、致毒原因、現(xiàn)場(chǎng)救治等中毒風(fēng)險(xiǎn)因素情況；③中毒風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析；④患者接受救治手段的統(tǒng)計(jì)： 包括血漿置換、血液透析、血液灌流、氣管插管、機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇等；⑤患者器官功能損傷的統(tǒng)計(jì)： 包括肺、腦、腎、肝等全身重要器官的功能損傷及MODS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較用秩和檢驗(yàn)?；颊哳A(yù)后影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，P＜O.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后結(jié)局及PSS 評(píng)分等級(jí)的比較

兩組患者預(yù)后結(jié)局： 治療結(jié)局為生存組患者291 例，其中，治愈51 例（16.45%），好轉(zhuǎn)75 例（24.19%），轉(zhuǎn)科33 例（10.65%），自動(dòng)出院132 例（42.58%）；治療結(jié)局為死亡組患者19 例。

兩組患者PSS 評(píng)分等級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.595，P=0.000），死亡組患者PSS 評(píng)分高于生存組，即死亡組患者中毒嚴(yán)重程度高于生存組。見表1。

表1 兩組患者PSS 評(píng)分的比較 例（%）

2.2 患者預(yù)后影響因素的單因素分析

兩組患者中毒情況的各方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組患者的染毒時(shí)間長(zhǎng)于生存組，中毒途徑以消化道為主，中毒種類以百草枯為主，致毒原因以自殺比例最高，現(xiàn)場(chǎng)救治少于生存組。見表2。

2.3 患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic 回歸分析

對(duì)所有患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示，染毒時(shí)間、中毒途徑、中毒種類、致毒原因、現(xiàn)場(chǎng)救治等因素是患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。見表3、4。

2.4 患者急救治療方式

患者急救治療過(guò)程中接受的救治手段由多至少依次為機(jī)械通氣163 例（52.58%）、血液灌流73 例（23.55%）、氣管插管40 例（12.90%）、血液透析27 例（8.71%）、心肺復(fù)蘇20 例（6.45%）及血漿置換3 例（0.97%）。

2.5 患者器官功能的損傷

所有患者急救治療過(guò)程中發(fā)生肺功能損傷163 例（52.58%）、腦功能損傷110 例（35.48%）、腎功能損傷97 例（31.29%）、肝功能損傷77 例（24.84%）；MODS 發(fā)生123 例（39.68%）。

表2 患者預(yù)后影響因素的單因素分析

表3 統(tǒng)計(jì)變量代號(hào)及賦值標(biāo)準(zhǔn)

表4 患者風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

3.1 急性中毒的診治難點(diǎn)分析

毒性物質(zhì)引起急性中毒的過(guò)程主要包括吸收和代謝兩大關(guān)鍵步驟，吸收的主要通路包括呼吸道（氣體物質(zhì)為主，典型代表如一氧化碳、毒氣等）、消化道（以液體、固體物質(zhì)為主，典型代表如攝入過(guò)量藥品）、皮膚接觸（典型代表如有機(jī)磷農(nóng)藥等）；代謝過(guò)程中主要解毒器官是肝臟、主要排泄器官是腎臟[5]。

目前，急性中毒救治效果一般，尤其是對(duì)于中重度急性中毒患者，如何在社會(huì)范圍內(nèi)采取有效預(yù)防措施及如何早期采取有效診治措施值得深入探討。急性中毒類型多樣，不同的中毒類型及采用的不同急救措施均會(huì)對(duì)吸收和代謝過(guò)程產(chǎn)生不同影響，最終影響毒物排泄程度及預(yù)后結(jié)局[6]。因此，診治的難點(diǎn)是準(zhǔn)確判斷中毒種類并針對(duì)不同患者的實(shí)際情況采用高效、準(zhǔn)確的急救措施。

3.2 急性中毒預(yù)后結(jié)局與嚴(yán)重程度分析

本次研究對(duì)所有患者進(jìn)行了預(yù)后結(jié)局分析，結(jié)果表明，急救死亡的患者19 例（6.13%），生存患者291例（93.87%），但其中存在132 例（42.58%）患者因自身原因放棄急救而自動(dòng)出院，因此最終病死率高于急救病死率。急救過(guò)程中患者花費(fèi)較高，然而急救效果欠滿意，患者及其家屬經(jīng)濟(jì)壓力與心理壓力巨大，部分患者及家屬因無(wú)法繼續(xù)負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用或感覺救活希望有限而主動(dòng)放棄急救[7]。

本研究對(duì)兩組患者PSS 評(píng)分等級(jí)進(jìn)行比較，結(jié)果提示，死亡組患者PSS 評(píng)分等級(jí)高于生存組，即死亡組患者中毒嚴(yán)重程度高于生存組。提示急性中毒的預(yù)后結(jié)局與中毒的嚴(yán)重程度相關(guān)性較大，因此診斷應(yīng)早期對(duì)患者的癥狀和體征進(jìn)行快速評(píng)估以進(jìn)行針對(duì)性的急救處理，早期降低患者的中毒嚴(yán)重程度有利于改善預(yù)后結(jié)局。

3.3 急性中毒風(fēng)險(xiǎn)因素的分析

急性中毒的風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，及時(shí)找到影響預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵因素至關(guān)重要。既往研究表明，中毒類型、中毒劑量、接觸時(shí)間、ICU 搶救時(shí)間會(huì)影響急性中毒患者的轉(zhuǎn)歸，產(chǎn)生不同的預(yù)后結(jié)局[8]。PERRY 等[9]的研究結(jié)果表明，自殺、伴隨癥狀、血液凈化治療、ICU 搶救時(shí)間及患者依從度是急性中毒患者癥狀嚴(yán)重程度和預(yù)后結(jié)局的密切相關(guān)因素。HETTERICH 等[10]的研究結(jié)果表明，適當(dāng)延長(zhǎng)ICU 搶救時(shí)間有利于促進(jìn)患者良好預(yù)后，而搶救次數(shù)過(guò)多、患者自身耐受能力差是阻礙患者取得良好預(yù)后的重要原因。因此，早期評(píng)估患者的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素有利于提高搶救效率、減少死亡風(fēng)險(xiǎn)、提升患者滿意程度。本研究對(duì)生存患者和死亡患者的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果表面，兩組患者染毒時(shí)間、中毒途徑、中毒種類、致毒原因、現(xiàn)場(chǎng)救治等風(fēng)險(xiǎn)因素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示以上風(fēng)險(xiǎn)因素與患者中毒程度和預(yù)后具有一定相關(guān)性。

本研究對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果提示，染毒時(shí)間、中毒途徑、中毒種類、致毒原因和現(xiàn)場(chǎng)救治符合回歸條件，即以上因素與患者的預(yù)后水平呈正相關(guān)，是影響患者中毒嚴(yán)重程度和預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。其中中毒途徑、致毒原因及現(xiàn)場(chǎng)救治是主要風(fēng)險(xiǎn)因素，染毒時(shí)間及中毒種類是重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.4 急性中毒治療手段的分析

本研究已經(jīng)表明，現(xiàn)場(chǎng)救治是影響患者中毒嚴(yán)重程度和預(yù)后結(jié)局的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，因此在院內(nèi)救治之前，采取高效及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)救治是治療的首要步驟，應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)范圍內(nèi)的宣教，加強(qiáng)大眾的現(xiàn)場(chǎng)救治能力以應(yīng)對(duì)急性中毒的突發(fā)狀況[11]。首先應(yīng)迅速把患者帶離中毒環(huán)境，清理或沖洗患者呼吸道、消化道或皮膚上殘留的毒性物質(zhì)，避免毒性因素繼續(xù)產(chǎn)生后果的風(fēng)險(xiǎn)；如有條件，可早期給予患者解毒劑；對(duì)于呼吸困難、惡心嘔吐等癥狀可先采取對(duì)癥處置，隨后迅速送往就近的醫(yī)院進(jìn)行急救[12]。

ICU 病房?jī)?nèi)急救的首要目的是保證患者呼吸及循環(huán)功能的順利支持，隨后應(yīng)通過(guò)血液凈化手段清理有毒物質(zhì)。①首先進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和吸氧，保證心跳、血壓、脈搏等生命體征的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；②觀察呼吸道堵塞程度，如誤吸中毒患者或有機(jī)磷中毒患者常出現(xiàn)呼吸道殘余毒物，應(yīng)及時(shí)采用纖維支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗術(shù)等手段迅速清除，以達(dá)到維持呼吸進(jìn)程、降低呼吸道痙攣或堵塞風(fēng)險(xiǎn)的目的[13]；③呼吸道清理完畢后應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣或中心靜脈穿刺等措施；④血液凈化： 包括血漿置換、血液透析、血液灌流等手段，血液凈化的應(yīng)用應(yīng)注重高效而不是次數(shù)，應(yīng)在有限的治療內(nèi)盡可能多地濾過(guò)毒性成分；血液灌流是采用固態(tài)吸附劑進(jìn)行毒素清除的一種凈化手段，因吸附劑可吸收部分解毒劑，因此解毒劑的含量應(yīng)隨之增加以保證解毒效果[14]；⑤其他治療： 包括積極抗炎、細(xì)胞毒藥物聯(lián)合激素沖擊療法等。本研究中綜合采用氣管插管、機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇、血漿置換、血液透析、血液灌流等急救手段，表明急性中毒的急救中綜合采用以上手段有利于改善中毒嚴(yán)重程度，提升救治成功率。

3.5 急性中毒的防治重點(diǎn)是器官功能損傷

本研究對(duì)器官功能損傷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，急性中毒患者器官功能損傷的發(fā)生率以肺、腦、腎為主，MODS 的發(fā)生率亦相對(duì)較高，且損傷器官越多，患者的病死率越高。提示治療中除注意維持呼吸及循環(huán)功能、血液凈化毒性物質(zhì)等措施，還應(yīng)保證充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，優(yōu)先保護(hù)生命臟器的關(guān)鍵功能，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，盡量減少M(fèi)ODS 的發(fā)病率。既往數(shù)據(jù)表明[15]，縣鎮(zhèn)以下的基層地點(diǎn)是急性中毒的高發(fā)病率區(qū)域，然而基層醫(yī)院往往因設(shè)備不完善或技術(shù)不熟練等問(wèn)題難以進(jìn)行成熟的搶救措施，耽誤早期搶救機(jī)會(huì)，致使器官功能障礙甚至引發(fā)MODS 的風(fēng)險(xiǎn)，不利于后續(xù)治療。因此應(yīng)制定相關(guān)政策，保證基層醫(yī)院的設(shè)施建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的理論功底與技能訓(xùn)練，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，切實(shí)增加急救效果與成功率。

綜上所述，急性中毒的預(yù)后結(jié)局與中毒嚴(yán)重程度相關(guān)性強(qiáng)，中毒途徑、致毒原因、現(xiàn)場(chǎng)救治染毒時(shí)間及中毒種類是影響患者中毒嚴(yán)重程度與預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。臨床診治中應(yīng)針對(duì)這些因素進(jìn)行早期診斷和治療，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)救治、呼吸及循環(huán)功能支持、血液凈化手段等多種手段降低器官功能損傷，最終提升救治效果和救治成功率, 建議行進(jìn)一步大樣本量研究及臨床推廣。