鄭雪峰，王文浩，林洪，胡連水，林俊明，張明升，黃巍，李君，羅飛，張?jiān)?/p>

[廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院（聯(lián)勤保障部隊(duì)第909 醫(yī)院） 神經(jīng)外科，福建 漳州 363000]

創(chuàng)傷神經(jīng)外科常見(jiàn)部分枕部硬膜外血腫形成而對(duì)沖性腦挫傷水腫不重的患者，在病程中顱內(nèi)高壓持續(xù)不能緩解，出現(xiàn)頑固的畏光、視物模糊、惡心嘔吐甚至進(jìn)行性意識(shí)障礙，顱腦CT 表現(xiàn)常為惡性腦腫脹[1-2]。既往研究提示其病理機(jī)制在于跨竇硬膜外血腫導(dǎo)致的腦靜脈竇回流受阻或遲滯[3]。對(duì)這類(lèi)出現(xiàn)繼發(fā)性腦靜脈竇回流障礙的患者，目前多采用手術(shù)清除或鉆孔引流跨竇硬膜外血腫解除病因。而本研究進(jìn)一步表明同時(shí)給予小劑量尿激酶靜脈溶栓治療可獲得更理想的臨床療效，經(jīng)該方案治療后大部分影像學(xué)出現(xiàn)靜脈竇梗阻、狹窄等回流障礙且合并顱內(nèi)壓升高的患者其顱內(nèi)壓可在1 周左右時(shí)間內(nèi)得到明顯緩解，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般研究

從2014年1月—2017年12月廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院收治的頂枕部受力損傷的患者中篩選研究病例。其中主要采取傳統(tǒng)治療模式，待顱高壓癥狀明顯時(shí)完成影像學(xué)鑒別診斷后給予相應(yīng)溶栓治療（常規(guī)組，68 例）。2016年1月—2017年12月筆者回顧和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上提出早期診治模式，即在入院早期依據(jù)頂枕部受力這一重要危險(xiǎn)因素主動(dòng)行影像學(xué)檢查以鑒別診斷是否存在腦靜脈竇回流障礙并早期給予尿激酶治療（尿激酶組，98 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)： 入院CT 檢查提示跨竇硬膜外血腫且CT 靜脈成像（CTV）/磁共振靜脈成像（MRV）檢查提示存在腦靜脈竇回流障礙的顱腦外傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①對(duì)沖性腦挫傷血腫嚴(yán)重，易形成腦疝者；②因傷情嚴(yán)重出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭的患者；③生命體征不穩(wěn)定，無(wú)條件行CTV/MRV檢查的患者；④因無(wú)明顯頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀而拒絕行CTV/MRV 檢查的患者；⑤同時(shí)存在妊娠、口服避孕藥、糖尿病及其他系統(tǒng)性高凝狀態(tài)的患者[4-5]。

1.2 外科干預(yù)解除跨竇硬膜外血腫的機(jī)械壓迫

如跨竇硬膜外血腫體積尚小，無(wú)明顯占位效應(yīng)，則不予特殊處理。如血腫體積超過(guò)15 ml，則行鉆顱血腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后經(jīng)引流管向血腫腔內(nèi)注射尿激酶溶解血凝塊以利引流（2 ～5 萬(wàn)u/d，視血腫體積而定）。如血腫量超過(guò)20 ml、腦靜脈竇回流障礙明顯（如顯影差、局部狹窄、局部充盈缺損或移位）、伴有重度的顱內(nèi)高壓癥狀，則予開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。對(duì)跨竇凹陷骨折，尤其是凹陷深度超過(guò)5 mm，則積極手術(shù)解除骨折對(duì)靜脈竇的壓迫及損傷。

1.3 尿激酶組和常規(guī)組的治療方案

常規(guī)組的治療方案主要包括以上的外科治療。尿激酶組患者在確診即刻或手術(shù)后24 h 內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用尿激酶治療。小兒尿激酶用量為2 ～5 萬(wàn)u，靜脈滴注，1 次/d；成人尿激酶用量5 ～20 萬(wàn)u，靜脈滴注，2 次/d。成人患者同時(shí)給予口服拜阿司匹林（100 mg，每晚1 次）抗血小板聚集治療，停用尿激酶后繼續(xù)口服拜阿司匹林1～3 個(gè)月。對(duì)重癥患者，尤其是合并凹陷性骨折患者，因其靜脈竇內(nèi)皮損傷最重，可加用低分子肝素鈣皮下注射（6 000 u，2次/d）。用藥期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，以不超過(guò)2 倍正常值范圍為標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整用藥或補(bǔ)充冷沉淀凝血因子及新鮮冷凍血漿。尿激酶的用量調(diào)整及使用時(shí)限以臨床癥狀的好轉(zhuǎn)和腰椎穿刺監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓下降為標(biāo)準(zhǔn)。尿激酶停藥指征： ①顱內(nèi)壓降至正常范圍、腦靜脈竇影像學(xué)改善，再通或出現(xiàn)有效代償（側(cè)支循環(huán)代償）后繼續(xù)尿激酶治療3 ～5 d 停藥；②停用尿激酶后改口服阿司匹林腸溶片治療15 ～20 d。病情轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]： 再通良好（靜脈竇再通，無(wú)局限性狹窄），部分改善（靜脈竇再通但較細(xì)、較前稍增粗），無(wú)改變（靜脈竇顯影無(wú)明顯改變）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床及影像學(xué)基線(xiàn)特征比較

本研究共納入166 例符合標(biāo)準(zhǔn)的跨竇硬膜外血腫患者。男性112 例，女性54 例；年齡7 ～68 歲，平均（37.4±10.9）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score， GCS）9 ～15 分；平均（10.4±1.2）分。兩組入院時(shí)的GCS、血腫體積及部位等方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。166 例患者中，共57 例行外科干預(yù)治療，其中10 例行凹陷骨折整復(fù)術(shù)，34 例行鉆顱硬膜外血腫引流術(shù)，13 例行開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)。明確診斷后，平均尿激酶用量為15.6 萬(wàn)u/d，使用時(shí)間為5 ～18 d（見(jiàn)表2）。在這166 例跨竇硬膜外血腫患者中，142 例合并跨竇線(xiàn)性骨折（85.5%），24 例來(lái)自于跨竇凹陷骨折（14.5%）。累及上矢狀竇8 例（4.8%），累及左側(cè)橫竇-乙狀竇106 例（63.9%），累及右側(cè)橫竇-乙狀竇46 例（27.7%），累及雙側(cè)橫竇4 例（2.4%），累及竇匯處2 例（1.2%）。

2.2 腦靜脈竇回流障礙病情轉(zhuǎn)歸

所有患者在入院后第3 ～7 天和第10 ～14 天時(shí)予CTV 復(fù)查，典型影像見(jiàn)圖1～4。首次復(fù)查時(shí)，尿激酶組55 例再通良好，41 例部分改善，2 例無(wú)改變，治療有效率為97.96%；常規(guī)組內(nèi)32 例再通良好，4 例部分改善，32 例無(wú)改變，治療有效率為52.94%；兩組有效治療率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=49.953，P=0.000）。再次復(fù)查時(shí)，尿激酶組內(nèi)所有患者獲得良好臨床康復(fù)和影像學(xué)恢復(fù)，其中85 例再通良好，12 例部分改善，1 例建立良好的側(cè)支循環(huán)，治療有效率為100.00%；常規(guī)組內(nèi)47 例再通良好，3 例部分改善，4 例建立良好的側(cè)支循環(huán)，但仍有12 例無(wú)改變和2 例梗死加重且伴隨明顯的顱高壓癥狀，治療有效率為79.41%，兩組治療有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.035，P=0.000）。這14 例患者在轉(zhuǎn)而給予強(qiáng)化尿激酶溶栓治療后靜脈竇部分再通或?qū)?cè)代償，顱高壓癥狀逐漸緩解。

表1 兩組患者臨床及影像學(xué)基線(xiàn)特征比較

表2 兩組尿激酶劑量及應(yīng)用時(shí)間、顱內(nèi)壓回落至正常時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組尿激酶劑量及應(yīng)用時(shí)間、顱內(nèi)壓回落至正常時(shí)間比較 （±s）

平均顱內(nèi)壓回落正常時(shí)間/d尿激酶組 98 10.8±2.5 4.6±0.6 2.8±1.0常規(guī)組 68 22.5±10.6 9.4±2.8 6.2±2.7 t 值 10.526 16.455 11.402 P 值 0.000 0.000 0.000組別 n 平均尿激酶劑量/萬(wàn)u/d平均尿激酶應(yīng)用時(shí)間/d

圖1 病例1 腦靜脈竇回流障礙經(jīng)尿激酶治療前后的典型影像

圖2 病例2 腦靜脈竇回流障礙經(jīng)尿激酶治療前后的典型影像

圖3 病例3 腦靜脈竇回流障礙經(jīng)尿激酶治療前后的典型影像

圖4 病例4 腦靜脈竇回流障礙經(jīng)尿激酶治療前后的典型影像

3 討論

早期診斷和干預(yù)治療是腦靜脈竇回流障礙病情改善的關(guān)鍵性因素[7-9]。對(duì)跨竇部位硬膜外血腫的患者，無(wú)論其血腫體積大小，均應(yīng)在入院當(dāng)時(shí)就考慮到形成繼發(fā)性腦靜脈竇回流障礙的臨床風(fēng)險(xiǎn)。一旦靜脈回流障礙進(jìn)行性加重而形成竇內(nèi)進(jìn)展性血栓甚至完全堵塞，則腦水腫極難緩解，預(yù)后極差[10]，重癥靜脈竇血栓形成病死率高達(dá)20%～78%[11]。與非創(chuàng)傷性回流障礙患者比較，外傷性腦靜脈竇回流障礙的機(jī)制有著自身鮮明的特點(diǎn)，圍繞外傷本身，存在病理性因素和醫(yī)源性因素2 個(gè)方面。病理性因素主要包括： ①機(jī)械壓迫因素，如急性硬膜外血腫壓迫；②血管因素，如外傷后直接損傷靜脈竇內(nèi)皮；③血液成分的改變，如失血性休克期的血液高凝狀態(tài)。而醫(yī)源性因素主要包括不恰當(dāng)?shù)氖褂弥寡幬锖瓦^(guò)度脫水導(dǎo)致的血流緩慢、血液黏稠度升高。這兩種特殊機(jī)制相輔相成，共同促進(jìn)外傷性腦靜脈竇回流障礙的發(fā)生、發(fā)展。也意味著并非單純解除血腫的機(jī)械壓迫就一定能夠避免或改善外傷性靜脈竇回流障礙。

準(zhǔn)確判斷上述病理性和醫(yī)源性機(jī)制使外傷性靜脈回流障礙的早期診斷和規(guī)范化治療成為可能。就治療措施而言，外傷性靜脈竇回流障礙既要考慮血管外壓迫因素的解除，也要顧及到溶栓治療的有效性和再出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。就治療時(shí)效而言，早期干預(yù)和治療顯然優(yōu)于外傷性腦靜脈竇回流障礙進(jìn)行性加重甚至形成嚴(yán)重的竇內(nèi)血栓后治療。正如本研究所提示的，對(duì)存在跨竇危險(xiǎn)因素（如跨竇硬膜外血腫、骨折）且CTV/MRV 提示存在腦靜脈竇回流障礙的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能的前提下，及早給予靜脈滴注小劑量尿激酶大有裨益。對(duì)用藥前24 h 內(nèi)或用藥過(guò)程需要開(kāi)顱手術(shù)的患者，可預(yù)先使用一定量新鮮血漿、冷沉淀凝血因子。術(shù)后6 ～8 h、監(jiān)測(cè)凝血因子正常，可繼續(xù)應(yīng)用尿激酶。尿激酶的用量及使用時(shí)限以臨床癥狀的好轉(zhuǎn)及監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓降至正常為標(biāo)準(zhǔn)。

小劑量尿激酶靜脈滴注治療效果確切，且并不增加腦靜脈竇回流障礙患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)高壓多可在7 d 左右緩解。在臨床實(shí)踐中，對(duì)患者的顱內(nèi)高壓癥狀和意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行密切細(xì)致的觀察非常重要，對(duì)跨竇硬膜外血腫并骨折的患者，傷后常規(guī)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)更客觀。有些患者的主觀感覺(jué)相對(duì)滯后，這是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高是一個(gè)緩慢的過(guò)程。主觀感覺(jué)的滯后一方面與患者的逐步耐受有關(guān)，另一方面則是因?yàn)獒t(yī)師會(huì)將相對(duì)較輕的顱內(nèi)高壓癥狀歸因于原發(fā)腦損傷癥狀而忽略回流障礙問(wèn)題。原發(fā)傷并不太重的大多數(shù)情況下，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可通過(guò)腰椎穿刺測(cè)壓完成，但對(duì)部分腦脊液循環(huán)通路梗阻、腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位、腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，經(jīng)側(cè)腦室前角顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)安全有效的選擇。本研究中，溶栓再通或代償出現(xiàn)比例很高，預(yù)后良好主要與早期診斷，早期靜脈尿激酶溶栓治療有關(guān)?？傮w而言，本研究表明早期診斷和靜脈應(yīng)用小劑量尿激酶治療，能安全有效地促進(jìn)腦靜脈竇回流障礙的臨床及影像學(xué)康復(fù)，緩解顱內(nèi)壓增高及相關(guān)臨床癥狀，減輕因持續(xù)顱內(nèi)高壓帶來(lái)的繼發(fā)性腦損傷。