浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

產(chǎn)后盆底障礙性疾?。≒FD）是一種以脫垂、尿失禁等為主要表現(xiàn)的產(chǎn)后疾病，給產(chǎn)婦帶來(lái)了較大痛苦。目前臨床上以盆底鍛煉法、生物反饋法等治療手段為主，但療效不一，筆者采用產(chǎn)前盆底鍛煉聯(lián)合產(chǎn)后內(nèi)服加味舉元煎預(yù)防本病，收效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2017年1月至2020年1月在我院婦產(chǎn)科接受產(chǎn)檢、分娩的120例孕產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各60例，兩組一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組資料情況比較（±s）

表1 兩組資料情況比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)60 60平均年齡（歲）27.31±2.49 27.67±2.38 BMI（kg/m2）21.89±1.68 22.03±1.63產(chǎn)次1次46 43產(chǎn)次＞1次14 17孕期（周）38.09±1.16 37.98±1.21新生兒體質(zhì)量（kg）2.56±0.64 2.49±0.58

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲；②足月順產(chǎn)者；③中醫(yī)辨證：證見(jiàn)產(chǎn)后尿失禁或肛門脫垂，神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，自汗，眩暈，舌淡，脈細(xì)弱。屬氣血虧虛之證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①2個(gè)月內(nèi)接受PFD藥物治療及盆底肌鍛煉者；②既往有盆腔手術(shù)史、泌尿系手術(shù)史、肛腸科手術(shù)史者；③對(duì)本研究中使用藥物過(guò)敏者；④不配合治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用產(chǎn)前盆底肌肉訓(xùn)練。主要進(jìn)行凱格爾（Kegel）訓(xùn)練[1]及縮肛運(yùn)動(dòng)：取孕婦仰臥位，吸氣時(shí)用力收縮肛門≥3s，連續(xù)重復(fù)5次上述動(dòng)作，然后放松，每日訓(xùn)練100次，根據(jù)陰道觸診評(píng)估正確的收縮，連續(xù)訓(xùn)練4周。訓(xùn)練期間需合理控制飲食，孕期體質(zhì)量增加保持在10～15kg之間。

2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，產(chǎn)后內(nèi)服加味舉元煎，方劑組成：黨參、桑螵蛸、黃芪各20g，川芎、柴胡、升麻各9g，金櫻子、白術(shù)、當(dāng)歸、炙甘草各12g。上方水煎，產(chǎn)后立即內(nèi)服，每日早晚各1次，連續(xù)服4周。

兩組均在產(chǎn)后4周進(jìn)行療效評(píng)定。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者無(wú)肛門脫垂、尿失禁等癥狀，大小便控制自如；有效：患者有肛門脫垂、尿失禁等癥狀，大小便控制自如；無(wú)效：患者有肛門脫垂、尿失禁等癥狀，大小便無(wú)法控制。

3.2 盆底功能指標(biāo)[2]：治療前、后采用多功能神經(jīng)電生理定量診斷仿生治療儀檢測(cè)患者的盆底表面肌電信號(hào)，經(jīng)計(jì)算得出肌電值、陰道動(dòng)態(tài)壓力、陰道收縮持續(xù)時(shí)間及盆底肌張力的變化。盆底肌張力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)收縮計(jì)0分，稍有顫動(dòng)計(jì)1分，微弱收縮計(jì)2分，普通完全收縮且無(wú)對(duì)抗計(jì)3分，正常收縮且存在輕微對(duì)抗計(jì)4分，強(qiáng)力收縮、持續(xù)正常對(duì)抗計(jì)5分。

3.3 中醫(yī)證候積分：對(duì)患者的神疲、氣短、自汗、乏力及懶言5個(gè)證候進(jìn)行評(píng)價(jià)，癥狀較輕者計(jì)2分，中者計(jì)4分，癥狀較重者計(jì)6分。

3.4 兩組臨床療效比較：治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較（例）

3.5 兩組治療前后盆底功能比較：兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后各指標(biāo)均明顯高于治療前（P＜0.05）；而觀察組治療后的盆底功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

3.6 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較：兩組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后中醫(yī)證候積分明顯優(yōu)于治療前（P＜0.05）；而觀察組治療后的中醫(yī)證候積分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后盆底功能變化比較（±s）

表3 兩組治療前后盆底功能變化比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，?P＜0.05。

對(duì)照組例數(shù)60觀察組陰道收縮持續(xù)時(shí)間（s）3.07±2.12 5.21±1.36*3.15±2.03 6.37±1.25*?60時(shí)間治療前治療后治療前治療后盆底肌電值(μV)23.41±3.85 29.21±4.52*22.93±3.78 34.46±5.89*?陰道動(dòng)態(tài)壓力（cmH2O）63.46±5.28 72.19±6.31*62.85±5.16 81.49±7.37*?盆底肌張力（分）2.27±0.67 3.18±0.92*2.41±0.73 3.92±1.03*?

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，?P＜0.05。

對(duì)照組例數(shù)60觀察組總積分14.37±4.38 7.36±3.66*14.62±4.29 4.75±1.55*?60時(shí)間治療前治療后治療前治療后神疲3.03±1.27 1.91±0.83*3.11±1.31 1.08±0.62*?氣短2.94±1.33 1.37±0.49*2.89±1.57 0.69±0.39*?自汗3.15±0.52 1.64±0.82*3.11±0.57 0.75±0.42*?乏力3.89±1.05 1.73±0.84*3.71±1.18 1.12±0.71*?懶言2.81±1.19 1.68±0.77*2.90±1.22 0.87±0.44*?

4 體會(huì)

PFD致病因素十分復(fù)雜，目前認(rèn)為PFD的發(fā)生與妊娠、分娩有關(guān)。妊娠期間隨著胎兒的不斷增長(zhǎng)，孕婦子宮體積也隨之增大，尤其是孕28周后，孕婦身體重心發(fā)生變化，加重了盆底肌肉組織的負(fù)擔(dān)，可引起盆底肌肉損傷。此外，胎兒過(guò)大或分娩產(chǎn)力使用不當(dāng)?shù)纫部稍黾釉挟a(chǎn)婦發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，分娩過(guò)程可影響膀胱和尿道，導(dǎo)致壓力性尿失禁，壓力性尿失禁的主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或咳嗽時(shí)，腹內(nèi)壓驟然升高，伴有尿液不自主溢出[3]。因此，及時(shí)進(jìn)行盆底肌康復(fù)治療對(duì)預(yù)防PFD的發(fā)生具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PFD屬“陰挺”“小便失禁”“脫肛”等范疇，雖病多位于膀胱，但與脾氣下陷、腎氣不固密切相關(guān)[4]?！秼D人大全良方》中提及“婦人產(chǎn)蓐，產(chǎn)理不順，致傷膀胱，遺尿無(wú)時(shí)”，《醫(yī)宗金鑒》中記載“婦人陰挺，或因胞絡(luò)傷損，或因分娩用力太過(guò)，或因氣虛下陷，濕熱下注”，故本病病機(jī)以氣血虧虛為主，與孕產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、產(chǎn)時(shí)氣血虧損導(dǎo)致機(jī)體正氣過(guò)度消耗有關(guān)。主要癥候?yàn)閴毫π阅蚴Ы?，伴有神疲、氣短、乏力、自汗、懶言等氣虛表現(xiàn)，部分患者兼有眩暈等癥狀。根據(jù)辨證論治的原理，治療該病應(yīng)以固腎益脾、升舉陽(yáng)氣為主。《景岳全書》中所記載的舉元煎，由黨參、黃芪、升麻、炙甘草、白術(shù)等組成，筆者在此基礎(chǔ)進(jìn)行加味，方中黨參具有補(bǔ)氣生津、補(bǔ)脾益肺之功效；白術(shù)益氣健脾、固表燥濕之功效，配以黃芪、柴胡、升麻，進(jìn)一步加強(qiáng)了升陽(yáng)補(bǔ)氣之功效；當(dāng)歸在本方中以補(bǔ)血為主；桑螵蛸、金櫻子兩藥均具有縮尿的功效；由于產(chǎn)婦氣血虧虛亦會(huì)導(dǎo)致氣血瘀滯不暢，故筆者加入川芎以活血行氣；炙甘草可調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾益腎、托舉陽(yáng)氣、縮尿止禁之功。

本觀察結(jié)果顯示，產(chǎn)后內(nèi)服加味舉元煎聯(lián)合產(chǎn)前盆底鍛煉可有效提高孕產(chǎn)婦的盆底功能，對(duì)于臨床預(yù)防產(chǎn)后PFD的發(fā)生具有重要意義。