楊丹紅 謝遠(yuǎn)軍 張 強(qiáng) 王維萍 黃益澄 潘紅英 劉明晨 張望剛

1 浙江省人民醫(yī)院 浙江 杭州 310014

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

3 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 安徽 蕪湖 241001

4 蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院 安徽 蚌埠 233030

5 浙江醫(yī)院 浙江 杭州310007

肝硬化腹水患者存在腸通透性增加、毒素及細(xì)菌移位，可誘發(fā)自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病等并發(fā)癥。筆者通過(guò)制備中藥巴布劑腹部穴位貼敷輔助治療肝硬化中重度腹水患者，觀察其臨床療效及對(duì)腸通透性影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：109例肝硬化腹水患者來(lái)自浙江省人民醫(yī)院2015年3月至2018年12月期間收治的住院病例。年齡18～80歲，按照知情同意原則及先后就診次序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組55例中，男44例，女11例；年齡35～80歲，平均56.02±11.37歲；病因：乙肝25例，酒精性11例，乙肝合并酒精性10例，自身免疫性5例，隱匿性4例。對(duì)照組54例中，男42例，女12例；年齡35～80歲，平均55.86±10.32歲；病因：乙肝26例，酒精性9例，乙肝合并酒精性10例，自身免疫性4例，隱匿性5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化腹水診斷均符合《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[1]及《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[2]。腹水程度參照《現(xiàn)代中醫(yī)肝臟病學(xué)》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合西醫(yī)肝硬化腹水及中醫(yī)鼓脹診斷標(biāo)準(zhǔn)；③自愿參加本研究并知情同意。本研究項(xiàng)目通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。兩組均為中、重度腹水患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性、癌性、腎源性、結(jié)核性腹水；②嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙及合血液系統(tǒng)疾病患者；③年齡在18歲以下或8O歲以上者，妊娠或哺乳期婦女；④依從性差。脫落標(biāo)準(zhǔn)：腹水尚存、未完成全程觀察、自行退出試驗(yàn)者，為脫落病例。療程未滿，但腹水消失而提前結(jié)束治療，不視為脫落病例。

1.3 治療方法：對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括限鈉、護(hù)肝、利尿、人血白蛋白及輸血漿，出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎用抗生素治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加中藥巴布劑腹部穴位貼敷。中藥組成：芒硝、牽牛子、厚樸、干姜、制半夏、肉桂，比例為1.5∶3∶2∶1.5∶1∶1。巴布劑制備：中藥送浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥劑處行巴布劑制備工藝中藥提取濃縮浸膏，加入甘油、聚乙二醇等干燥制成巴布劑。穴位貼敷：腹部穴位選神闕、中脘、兩側(cè)天樞、氣海等穴，穴位常規(guī)消毒，藥泥調(diào)和成2cm×2cm×0.2cm藥貼，貼敷穴位上，輸液貼固定。24h更換1次。兩組均治療4周為1療程。觀察兩組治療后癥狀、體征改善程度。

1.4 療效觀察指標(biāo)：①綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見(jiàn)》[4]。②觀察治療前后肝功能、體質(zhì)量、尿量、腹圍及腹部B超觀察腹水。③腸通透性檢測(cè)：酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患者治療前后血清D-乳酸、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）（試劑盒均購(gòu)自Abcam生物科技有限公司）。

1.5 安全性指標(biāo)：觀察用藥后患者新出現(xiàn)的癥狀和體征；腹部皮膚有無(wú)紅腫、疹癢、灼熱、皮疹、水泡等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Fisher的精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床綜合療效比較：治療組6例脫落，脫落率10.91%；對(duì)照組7例脫落，脫落率12.96%。兩組脫落率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療組臨床緩解7例，顯效26例，有效13例，無(wú)效3例，總有效率93.88%；對(duì)照組臨床緩解3例，顯效15例，有效18例，無(wú)效11例，總有效率76.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍及24h尿量差值比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍及24h尿量差值比較（±s）

表1 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍及24h尿量差值比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別治療組對(duì)照組體質(zhì)量（kg）6.39±1.68*3.45±1.20例數(shù)49 47腹圍（cm）10.09±4.95**5.34±2.73 24h尿量（ml）825.45±315.73*419.54±221.33

2.3 兩組治療前后肝功能比較：兩組治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）及白蛋白（ALB）水平均比治療前改善（P＜0.05），但治療后兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

組別治療組（49例）對(duì)照組（47例）ALB（g/L）25.89±6.09 31.81±5.78#26.03±5.89 32.03±6.13#時(shí)間治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）48.68±29.61 34.61±10.09#46.60±27.42 28.15±9.11#AST（U/L）98.95±34.31 41.28±22.69#91.56±35.20 38.56±19.61#TB（mmol/L）49.17±25.72 33.87±13.46#51.00±26.32 34.67±12.03#

2.4 兩組治療前后血清D-乳酸、I-FABP水平比較：治療后兩組血清D-乳酸、I-FABP水平均下降（P＜0.05），治療組D-乳酸下降程度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清D-乳酸、I-FABP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清D-乳酸、I-FABP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

I-FABP（ng/ml）2.63±1.41 1.19±0.70#2.44±1.09 1.69±0.81#組別 例數(shù)治療組49對(duì)照組47時(shí)間治療前治療后治療前治療后D-乳酸（nmol/ml）104.49±49.59 43.34±22.50#*108.94±46.49 97.11±31.47#

2.5 不良反應(yīng)：治療組2例在治療過(guò)程中出現(xiàn)局部皮膚瘙癢和紅疹等過(guò)敏現(xiàn)象，治療結(jié)束后消失，未影響治療過(guò)程。未發(fā)現(xiàn)其他明顯毒副反應(yīng)。

3 討論

肝硬化失代償期患者因門(mén)脈高壓、腸屏障功能失調(diào)，腹水容易反復(fù)，治療棘手。常規(guī)治療對(duì)部分患者不再敏感，出現(xiàn)頑固性腹水。中醫(yī)藥“內(nèi)病外治”法治療肝硬化腹水具有特色優(yōu)勢(shì)[5]。本研究治療組49例使用中藥巴布劑腹部穴位貼敷治療4周，結(jié)果顯示總體療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組與對(duì)照組肝功能指標(biāo)治療前、后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩組患者住院期間均使用護(hù)肝退黃藥物、補(bǔ)充白蛋白、血漿等有關(guān)。血清D-乳酸、I-FABP水平變化可評(píng)價(jià)腸通透性變化[6]。D-乳酸是腸道多種細(xì)菌發(fā)酵、裂解而形成的代謝終產(chǎn)物。IFABP是從腸道分離出的特異性表達(dá)于腸道的脂肪酸結(jié)合蛋白，是腸上皮細(xì)胞受損直接指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示兩組治療后D-乳酸、I-FABP水平均下降，治療組D-乳酸下降程度高于對(duì)照組（P＜0.05），提示中藥腹部穴位貼敷有改善腸通透性效果。

肝硬化腹水在中醫(yī)學(xué)屬于“鼓脹”范疇，主要是肝脾腎三臟功能失調(diào)所致。鼓脹病機(jī)可歸納為早期以肝失疏泄為主，中期伴發(fā)脾失健運(yùn)，后期為腎失氣化。氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基本病理。本研究選取腹部多個(gè)腧穴為主。中脘穴健脾和胃、理氣和中；神闕穴補(bǔ)脾益腎、大補(bǔ)元?dú)猓粴夂＠陆?，補(bǔ)元?dú)?，行氣散滯；天樞穴升降全身氣機(jī)。腹部諸要穴與各中藥相配合，方中牽牛子瀉水通便，消痰滌飲；厚樸燥濕下氣除脹滿；干姜溫中散寒，燥濕化痰；制半夏消痞散結(jié)，燥濕化痰；肉桂散寒止痛，補(bǔ)火助陽(yáng)，暖脾胃，通血脈。藥物通過(guò)穴位滲透起綜合作用，有利水、溫陽(yáng)、理氣、化濕效果，能夠增加患者尿量、緩解腹脹癥狀及改善腸通透性。

中藥巴布劑基質(zhì)水分含量可達(dá)40%～70%，與水溶性、脂溶性藥物相溶性較好，可使皮膚角質(zhì)層細(xì)胞水化膨脹，有利于藥物的透皮吸收；巴布劑使用舒適、皮膚刺激性小、耐汗、無(wú)刺激，使用中副反應(yīng)少[7]。每天換藥1次，應(yīng)用經(jīng)濟(jì)方便。中藥巴布劑腹部穴位貼敷不失為治療肝硬化腹水的一種簡(jiǎn)便、有效、副作用少的輔助方法，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。