張會(huì)峰

(駐馬店廣濟(jì)醫(yī)院 普外科，河南 駐馬店 463400)

闌尾炎是臨床發(fā)病率較高的急腹癥，根據(jù)病情表現(xiàn)可將其分為慢性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎以及壞疽性闌尾炎。急性闌尾炎起病急，若延誤病情或處置不正確，可形成急性化膿穿孔性闌尾炎，此時(shí)病情重，危及患者生命，需要盡快治療。目前臨床主要有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[1-2]，如患者被確診為化膿穿孔闌尾炎需要立即接受手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)雖然可在直視條件下進(jìn)行操作，但對(duì)患者創(chuàng)傷較重，且術(shù)中出血量難以控制，術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被應(yīng)用于各科疾病治療中，并取得較好效果[3]。本研究探討腹腔鏡手術(shù)在化膿穿孔性闌尾炎中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月駐馬店廣濟(jì)醫(yī)院收治的65例化膿穿孔性闌尾炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組(29例)和觀察組(36例)。對(duì)照組：男17例，女12例；年齡23～75歲，平均(36.3±5.4)歲；病程7～24 h，平均(13.5±2.4)h。觀察組：男23例，女14例；年齡22～74歲，平均(36.8±6.8)歲；病程7～23 h，平均(12.9±2.8)h。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)駐馬店廣濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷急性化膿穿孔性闌尾炎；②滿足開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證；②精神疾病；③臨床資料不全；④其他重要器官?lài)?yán)重疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療：術(shù)前給予患者硬膜外麻醉及氣管插管，選用腹直肌切口或在麥?zhǔn)宵c(diǎn)做長(zhǎng)度為5 cm的切口；采用逐層分離組織的方法將腹腔打開(kāi)，探查后分離闌尾，在雙重結(jié)扎后切除闌尾，用荷包縫合法包埋處理殘端；用甲硝唑清洗腹腔，抽吸清洗液后，放置引流管引流，最后逐層關(guān)閉腹腔；術(shù)后觀察記錄引流液，給予抗感染治療。

1.3.2觀察組 接受腹腔鏡手術(shù)治療：術(shù)前囑咐患者排空膀胱，進(jìn)行硬膜外麻醉和氣管插管后，在患者臍上緣做長(zhǎng)度為1 cm的切口，通過(guò)氣腹針向腹腔內(nèi)注入CO2，建立人工氣腹，壓力穩(wěn)定在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，再置入1 cm Trocar和腹腔鏡；在左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做長(zhǎng)度為1 cm的切口，置入1 cm Trocar和分離鉗，為主操作孔；在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近做長(zhǎng)度為0.5 cm的切口，置入0.5 cm Trocar和闌尾抓鉗，為輔助操作孔；通過(guò)腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行探查，觀察有無(wú)其他部位炎癥穿孔以及腹腔和盆腔有無(wú)積液情況，有積液時(shí)，需先將腹腔盆腔內(nèi)積液抽吸干凈；用分離鉗分離黏連組織，顯露闌尾，用闌尾抓鉗輕輕牽引闌尾后，用金屬鈦夾和電凝方法處理腸系膜，然后在闌尾根部用7號(hào)絲線進(jìn)行三重套扎，切除闌尾，取出病變部位；用甲硝唑?qū)Ω骨患芭枨贿M(jìn)行反復(fù)徹底清洗，吸凈沖洗液，留置引流管引流，撤出器械，釋放氣腹后將切口縫合；術(shù)后觀察記錄引流液，給予抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量。(2)術(shù)后恢復(fù)情況。包括術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、初次肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及疼痛程度。其中采用數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale，NRS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，總分10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，評(píng)分越高，疼痛越劇烈。(3)術(shù)后并發(fā)癥情況。包括腹部手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)殘余膿腫、闌尾殘端瘺及術(shù)后腸梗阻等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量對(duì)照組術(shù)中出血量為(122.4±24.3)mL，觀察組為(61.2±20.1)mL，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.116，P<0.001)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、初次肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

急性化膿穿孔性闌尾炎是一種臨床常見(jiàn)的急腹癥，由于闌尾腔內(nèi)充滿膿液，腔內(nèi)壓力較高，闌尾常變粗腫脹，手術(shù)時(shí)闌尾可進(jìn)一步破潰，加重膿液對(duì)腹腔的污染。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)由于切口大小被限制，不能對(duì)盆腔及腹腔進(jìn)行全面探查，對(duì)穿孔流出的膿液也不易徹底清洗，腸間隙常殘留膿液, 導(dǎo)致粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。急性化膿穿孔性闌尾炎患者闌尾穿孔，腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量細(xì)菌，細(xì)菌極易感染手術(shù)切口，開(kāi)腹闌尾切除術(shù)后更易發(fā)生感染，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)也較慢。而腹腔鏡手術(shù)切口小，創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，且術(shù)后手術(shù)切口疼痛較輕。本研究結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，NRS評(píng)分低于對(duì)照組。

接受闌尾炎手術(shù)治療的患者在術(shù)后有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，主要和胃腸道內(nèi)源性細(xì)菌聚集有關(guān)，但也與手術(shù)治療期間在空中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后可出現(xiàn)粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有多種優(yōu)勢(shì)，僅需小型切口便可進(jìn)行切除操作，手術(shù)過(guò)程中患者切口暴露于空氣中的面積較小，降低感染可能性，患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛感及不適感；進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)不會(huì)明顯影響腹腔及腸道，極大程度降低了粘連性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)的可能性，對(duì)于縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間有積極作用。腹腔鏡手術(shù)需向患者腹腔中注入CO2氣體，增加腹腔空間，有利于操作者獲得良好的視野，腹腔鏡本身具備探查功能，化膿穿孔性闌尾炎患者生理解剖出現(xiàn)一定的變化，通過(guò)腹腔鏡探查能夠在手術(shù)過(guò)程中判斷其他器官是否出現(xiàn)病變，有利于及早發(fā)現(xiàn)疾病并采取對(duì)癥治療措施。腹腔鏡手術(shù)視野寬闊，可以對(duì)患者腹腔和盆腔進(jìn)行全面探查，排除其他部位炎癥穿孔。在腹腔鏡下對(duì)急性化膿穿孔性闌尾炎患者腹腔進(jìn)行反復(fù)徹底清洗，減少腹腔內(nèi)殘留膿腫，降低了術(shù)后因炎癥和黏連引起腸梗阻的發(fā)生率，手術(shù)切除病變闌尾后，將闌尾從套管孔內(nèi)取出，并未接觸手術(shù)切口，避免了術(shù)后切口感染[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，這與陳飛[6]的研究結(jié)果一致。另外，本研究樣本數(shù)量較少，涉及范圍較窄，仍需要更多樣本進(jìn)一步研究。

綜上，對(duì)化膿穿孔性闌尾炎患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)可以減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。