李孝凱，張燕輝

(1.開封東原康復(fù)醫(yī)院 骨二科，河南 開封 475400；2.通許縣人民醫(yī)院 骨科，河南 開封 475400)

下肢長骨骨折是骨科常見骨折類型，髓內(nèi)釘固定術(shù)是目前主要治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，受手術(shù)時間、骨折程度等因素影響，髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染時有發(fā)生，發(fā)生率為1%～14%，且在術(shù)后骨折不愈合患者中，感染發(fā)生率高達(dá)30%左右[1]。近年來，隨著抗感染技術(shù)的發(fā)展，負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)聯(lián)合慶大霉素持續(xù)灌洗換藥逐漸被應(yīng)用于術(shù)后感染治療中，對促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有重要作用?；诖?，本研究探討VSD技術(shù)聯(lián)合慶大霉素持續(xù)灌洗換藥在下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取開封東原康復(fù)醫(yī)院2017年5月至2019年5月收治的88例下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染患者，均接受髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，排除相關(guān)藥物過敏及細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，各44例。對照組：男25例，女19例；年齡19～72歲，平均(44.01±8.72)歲。觀察組：男26例，女18例；年齡18～69歲，平均(42.12±8.33)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)開封東原康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 接受手術(shù)清創(chuàng)后常規(guī)局部換藥。手術(shù)清除感染病灶，常規(guī)局部換藥治療，留取感染灶膿性分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行耐藥性分析，針對性選取抗生素治療，至感染控制。

1.2.2觀察組 接受VSD技術(shù)聯(lián)合慶大霉素持續(xù)灌洗換藥治療。對局灶進(jìn)行慶大霉素持續(xù)灌洗；徹底清創(chuàng)，并切除炎性瘢痕組織及壞死組織；維持患肢良好力線，拆除原有固定，根據(jù)情況可安裝單臂外固定支架；根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀安裝合適VSD裝置，負(fù)壓海綿填充缺失組織，利用絲線縫合周邊，生物貼膜包扎釘?shù)揽冢晃鳈z查負(fù)壓裝置有無漏氣，是否能正常工作；連接病床中心負(fù)壓裝置，以17～60 kPa負(fù)壓持續(xù)吸引；密切觀察引流情況，若發(fā)現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，及時處理；5～7 d后將VSD裝置打開，檢查深部腔隙是否存在炎性滲出，肉芽組織生長情況，并行肉芽組織細(xì)菌培養(yǎng)；對于引流及肉芽生成良好者行無張力縫合，對于難以直接關(guān)閉創(chuàng)口者待肉芽組織生長滿意后行皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮處理，對于感染灶軟組織缺失嚴(yán)重者，可行骨搬移術(shù)或皮瓣移植。

1.3 觀察指標(biāo)(1)治療效果：包括換藥次數(shù)、創(chuàng)面閉合時間、創(chuàng)面上皮化時間、感染控制時間及住院時間。(2)血清表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)：采集4 mL靜脈血，高速離心取血清，采用免疫印跡法測定EGF水平，采用放射免疫法測定TNF-α水平。(3)復(fù)發(fā)情況：隨訪6個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組創(chuàng)面閉合時間、創(chuàng)面上皮化時間、感染控制時間及住院時間均短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 血清EGF、TNF-α水平治療前，兩組血清EGF、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組血清EGF水平均較治療前升高，TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組EGF水平高于對照組，TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清EGF、TNF-α水平比較

2.3 復(fù)發(fā)情況隨訪6個月，對照組失訪2例，觀察組失訪11例。對照組復(fù)發(fā)6例，再次清創(chuàng)，并行慶大霉素持續(xù)灌洗換藥，創(chuàng)面愈合良好，且顏色正常；觀察組復(fù)發(fā)1例，再次清創(chuàng)覆蓋后，創(chuàng)面愈合良好，顏色正常，且表面平坦。觀察組復(fù)發(fā)率[2.38%(1/42)]低于對照組[18.18%(6/33)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.04，P=0.025)。

3 討論

近年來，臨床通常在清創(chuàng)處理后采用慶大霉素持續(xù)灌洗換藥治療，雖可減輕感染癥狀，但多數(shù)患者存在深部感染，需排出膿液，為肉芽組織形成創(chuàng)造有利條件[2]。VSD技術(shù)是近年來新興感染處理方式，采用內(nèi)含引流管的聚乙烯酒精水化海藻泡沫敷料，填充缺損感染灶或覆蓋局部皮膚，以軟化創(chuàng)面，再利用生物半透膜封閉，使其成為相對封閉空間，確認(rèn)無漏氣后連接負(fù)壓源，通過可控負(fù)壓充分引流，可快速清除壞死組織及滲出物，對促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有重要作用[3]。研究指出，在VSD引流中配合慶大霉素持續(xù)灌洗可降低血凝塊堵塞風(fēng)險，且抗生素在感染創(chuàng)面控制方面具有顯著效果，兩者聯(lián)合有助于加速感染控制，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組創(chuàng)面閉合時間、創(chuàng)面上皮化時間、感染控制時間及住院時間均短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，可見VSD技術(shù)聯(lián)合慶大霉素持續(xù)灌洗換藥療效顯著。有研究報道，單純慶大霉素持續(xù)灌洗換藥治療，因局部清創(chuàng)不徹底，骨折術(shù)后感染患者感染復(fù)發(fā)率較高，增加二次治療風(fēng)險，不利于術(shù)后早期功能恢復(fù)[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，原因主要在于：VSD技術(shù)可通過敷料將吸引負(fù)壓平均分布于整個感染灶，將污染物及微生物連同組織液一同吸入密封引流裝置，可完全清除促細(xì)菌生長的污染物和培養(yǎng)基，有助于避免交叉感染；負(fù)壓引流可促進(jìn)局部微循環(huán)，加快組織水腫消退，促進(jìn)組織快速修復(fù)；結(jié)合慶大霉素持續(xù)灌洗，可增強(qiáng)局部抗感染能力，降低感染復(fù)發(fā)風(fēng)險。此外，術(shù)后感染存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，炎癥因子TNF-α水平升高[7-8]，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清TNF-α水平低于對照組，可見VSD技術(shù)聯(lián)合慶大霉素持續(xù)灌洗換藥可減輕炎癥反應(yīng)，觀察組血清EGF水平高于對照組，EGF屬于一種生長因子，可促進(jìn)靶細(xì)胞的DNA合成及有絲分裂，其水平升高可加速組織生長，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，提示VSD技術(shù)聯(lián)合慶大霉素持續(xù)灌洗換藥能加快感染控制。

綜上所述，VSD技術(shù)聯(lián)合慶大霉素持續(xù)灌洗換藥可減輕炎癥反應(yīng)，加快感染控制，促進(jìn)皮膚組織生長，縮短住院時間，術(shù)后感染復(fù)發(fā)率低，是治療下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染的有效方法。