何彥磊，王連渠

(1.杞縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 開封 475200；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450000)

非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)占膀胱癌發(fā)病總數(shù)的80%，是常見泌尿系惡性腫瘤[1]。臨床治療NMIBC以手術為主，經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是治療NMIBC的常見術式，但TURBT通過電熱切除腫瘤易導致術中不穩(wěn)定情況(閉孔神經反射、膀胱穿孔等)發(fā)生，影響治療效果[2]。隨著激光治療快速發(fā)展，經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(holmium laser resection of bladder tumors，HOLBT)以其安全、有效等優(yōu)勢逐漸被應用于臨床。本研究探討HOLBT治療NMIBC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年3月杞縣人民醫(yī)院收治的82例NMIBC患者，依據(jù)手術方式分為TURBT組和HOLBT組，各41例。TURBT組：男25例，女16例；年齡52～70歲，平均(60.78±4.12)歲。HOLBT組：男24例，女17例；年齡52～68歲，平均(59.86±3.50)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經杞縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：經影像學檢查符合NMIBC的診斷標準[3]。排除標準：(1)合并其他原發(fā)惡性腫瘤；(2)凝血功能障礙；(3)合并其他免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 手術方法TURBT組接受TURBT治療。取截石位，全麻，將F24wolf電切鏡經尿道置入膀胱，觀察腫瘤情況，確定切除范圍，電切功率為120～160 W，電凝功率為40～60 W。腫瘤直徑較小者，切除腫瘤基底部至膀胱肌層；腫瘤直徑較大者，先切除膀胱表面腫瘤，再切除基底部至膀胱肌肉層，最后切除并電灼腫瘤周圍2 cm正常膀胱組織，留置導尿管，行膀胱沖洗。HOLBT組接受HOLBT治療。取截石位，全麻，將鈥激光操作鏡經尿道置入膀胱，用生理鹽水持續(xù)灌注，觀察腫瘤大小、數(shù)量等情況，設置鈥激光頻率為15～25 Hz，功率為20～50 W，輸出功率為1.5～2.0 J。將鈥激光光纖置入腫瘤附近，小于1 cm的腫瘤直接環(huán)形氣化切割至肌層，大于等于1 cm的腫瘤，先用鈥激光切除表面腫瘤，然后用光纖氣化切割腫瘤基底部及周圍2 cm內正常膀胱組織。通過鏡鞘取出切除組織，留置三腔兩囊導尿管，進行膀胱沖洗。兩組均接受術后抗感染、吡柔比星膀胱灌注治療。

1.4 觀察指標(1)手術指標：手術時間、術中出血量、住院時間。(2)疼痛程度：采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者術后1、3、5 d疼痛程度，0～10分，疼痛程度與分值呈正相關。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)血清學指標：分別于術前和術后1周采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心(3 000 r·min-1)，取上清液，采用夾心酶聯(lián)免疫吸附測試法檢測血清基質金屬蛋白酶-9(matrix metallo proteinase-9，MMP-9)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。(5)腫瘤預后標志物：術后1 a通過膀胱鏡活檢采集樣本復查，經免疫組化法檢測P53蛋白、Ki-67蛋白表達情況，腫瘤細胞核著色(棕黃色)、陽性細胞計數(shù)(隨機光鏡下觀察10個視野，取平均值)>10%為陽性。

2 結果

2.1 手術指標HOLBT組手術時間、住院時間均短于TURBT組，術中出血量少于TURBT組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 疼痛程度HOLBT組術后1、3、5 d VAS評分均低于TURBT組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間VAS評分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.4 血清學指標術前，兩組血清MMP-9、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后1周，兩組血清MMP-9、VEGF水平均較術前降低，且HOLBT組血清MMP-9、VEGF水平均低于TURBT組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后血清學指標比較

2.5 腫瘤預后標志物術后1 a，HOLBT組P53蛋白、Ki-67蛋白表達陽性率均低于TURBT組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后1 a P53蛋白、Ki-67蛋白表達情況[n(%)]

3 討論

鈥激光具有組織穿透淺、損傷小等特點，能最大限度減少手術創(chuàng)傷，同時又具備很好的切割、氣化效果，能完全滿足手術需求，已成為治療很多泌尿腫瘤的重要方式，但在NMIBC患者中研究相對較少。本研究結果顯示，HOLBT組手術時間、住院時間均短于TURBT組，術中出血量少于TURBT組，且術后1、3、5 d VAS評分均低于TURBT組，提示HOLBT治療NMIBC患者，能減少術中出血量，縮短手術時間、住院時間。HOLBT中鈥激光波長2.1 μm，組織穿透深度0.4 mm，切割精度高，即使超出光纖前端工作范圍也不會損傷組織，且不會對組織產生電刺激，能最大限度減輕組織損傷，從而緩解術后疼痛感，利于患者術后恢復；HOLBT在治療過程中止血效果是電刀的2～4倍，可邊切割邊止血，術野清晰，患者耐受較好[4-7]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，HOLBT作為以鈥激光為基礎的新型術式，可避免TURBT誤傷風險，且汽化腫瘤中釋放熱量極少，脈沖時間短，對神經幾乎無刺激，術中閉孔神經反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生概率小，本研究中兩種術式并發(fā)癥無差異可能與選例較少有關。

血清MMP-9可降解血管基底膜成分，促進腫瘤侵襲，血清VEGF是目前最強血管生成促進因子之一，血清MMP-9、VEGF水平增高能加速腫瘤浸潤，膀胱癌患者中血清MMP-9、VEGF水平均高于正常健康人群[8]。此外，本研究結果顯示，術后1周HOLBT組血清MMP-9、VEGF水平均低于TURBT組，表明HOLBT治療NMIBC，能降低患者血清MMP-9、VEGF水平，治療效果較好。同時應注意：HOLBT切除腫瘤組織過碎，取出腫瘤標本缺乏完整性，不利于病理醫(yī)生對腫瘤整體分化情況作出評判，影響腫瘤分期、分級。

P53蛋白、Ki-67蛋白與NMIBC患者預后有關。P53屬于抑癌基因，其蛋白表達與膀胱癌臨床分期及預后密切相關，過度表達代表癌細胞惡性程度高，有預警作用；Ki-67屬于增殖細胞核蛋白，Ki-67蛋白高表達可反映細胞增殖活躍程度，對患者預后恢復有指導意義，P53蛋白、Ki-67蛋白在預測復發(fā)及患者遠期生存中價值較高。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后1 a HOLBT組P53蛋白、Ki-67蛋白表達陽性率均低于TURBT組，表明HOLBT治療NMIBC還可降低患者腫瘤預后標志物水平，改善預后。

綜上，HOLBT治療NMIBC患者，能優(yōu)化手術相關指標，減輕術后疼痛，降低血清MMP-9、VEGF水平，改善預后。