王坤 ，李亞萍,2 ，朱永亮

(1.中牟縣人民醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 451450；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科，河南 鄭州 450052)

腸套疊是小兒常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率為1/2 000～4/2 000，起病急，進(jìn)展快，如不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致腸缺血壞死、穿孔、急性腹膜炎甚至中毒性休克[1]。目前，X線監(jiān)視下空氣灌腸復(fù)位是臨床常用的治療方法，但復(fù)位過(guò)程中，患兒需長(zhǎng)時(shí)間暴露在X射線下，增加了患兒生殖腺輻射損傷的發(fā)生概率[2]。超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位清晰直觀，同時(shí)可避免輻射損傷，逐漸被應(yīng)用于小兒腸套疊的治療中[3-4]。本研究比較超聲引導(dǎo)下水壓灌腸與X線監(jiān)視下空氣灌腸對(duì)小兒腸套疊的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2020年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的432例腸套疊患兒的臨床資料，根據(jù)灌腸方法分為對(duì)照組(192例)和觀察組(240例)。對(duì)照組平均年齡(20.16±4.10)個(gè)月，發(fā)病時(shí)間≤24 h者171例，>24 h者21例；合并梅克爾憩室8例，淋巴結(jié)腫大17例。觀察組平均年齡(24.00±9.71)個(gè)月，發(fā)病時(shí)間≤24 h者205例，>24 h 者35例；合并梅克爾憩室11例，淋巴結(jié)腫大 9例。兩組患兒年齡、發(fā)病時(shí)間、合并疾病類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。患兒家屬簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 灌腸方法

1.2.1對(duì)照組 接受X線監(jiān)視下空氣灌腸復(fù)位。先拍攝腹部立位片，確定無(wú)膈下游離氣體后，使患兒取仰臥位；用石蠟油涂抹患兒肛門(mén)處，潤(rùn)滑雙腔導(dǎo)尿管后插入肛門(mén)深度為10 cm，充入大約20 mL生理鹽水固定導(dǎo)尿管并起到封閉肛門(mén)的作用；通過(guò)空氣灌腸機(jī)的自動(dòng)控壓功能進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位，壓力設(shè)置在9～13 kPa，緩慢注入氣體，氣體到達(dá)套疊部位后，以脈沖方式逐步加壓，最高不超過(guò)15 kPa；在X線監(jiān)視下觀察套頭變化，必要時(shí)配合手法按摩，術(shù)中見(jiàn)腸套疊的軟組織影消失，大量氣體進(jìn)入小腸，即為復(fù)位成功。

1.2.2觀察組 接受超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位。先用超聲確定套頭的位置，檢測(cè)腸壁回聲及團(tuán)塊直徑等的狀況。將一次性水壓灌腸復(fù)位器(深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，型號(hào)規(guī)格：FWB-Ⅰ)上的肛門(mén)管置入肛門(mén)深度約10 cm，充入大約20 mL生理鹽水固定并起到封閉肛門(mén)的作用，壓力設(shè)定在8～13 kPa；進(jìn)水管置于溫生理鹽水中，手動(dòng)擠壓注水球脈沖式注水，進(jìn)行水壓灌腸復(fù)位；復(fù)位過(guò)程中可適當(dāng)調(diào)節(jié)壓力值，必要時(shí)配合手法按摩，觀察壓力表的數(shù)值變化并以超聲探頭動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)套頭位置，當(dāng)回盲瓣呈“蟹爪樣”改變，橫斷面有銅錢(qián)樣變化或小腸進(jìn)水后呈“蜂窩狀”改變，即為復(fù)位成功。

1.3 觀察指標(biāo)(1)復(fù)位成功率；(2)灌腸時(shí)間，包括灌腸前入院時(shí)間(入院至開(kāi)始灌腸)及灌腸用時(shí)(開(kāi)始灌腸至灌腸成功)；(3)灌腸12 h后C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)(0～5 mg·L-1為正常，>5 mg·L-1為升高)、復(fù)套發(fā)生率(灌腸復(fù)位成功后 24 h內(nèi)復(fù)套者與灌腸成功者比例)以及并發(fā)癥(腹瀉、腹脹、嘔吐)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)位成功率觀察組復(fù)位成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組復(fù)位成功率比較(n，%)

2.2 灌腸時(shí)間觀察組灌腸前入院時(shí)間、灌腸用時(shí)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒灌腸前入院時(shí)間、灌腸用時(shí)比較

2.3 CRP、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率兩組均未并發(fā)腸穿孔，灌腸12 h后觀察組CRP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組復(fù)套發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組CRP、復(fù)套及并發(fā)癥比較(n)

3 討論

非手術(shù)治療是小兒腸套疊首選治療方法[5]，X射線監(jiān)視下空氣灌腸復(fù)位是小兒腸套疊的傳統(tǒng)非手術(shù)療法。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，具有復(fù)位成功率高、無(wú)輻射、安全性高等特點(diǎn)，已逐漸取代傳統(tǒng)空氣灌腸，成為小兒腸套疊最有前途的非手術(shù)治療方法[6]。

本研究中觀察組復(fù)位成功率高于對(duì)照組，無(wú)并發(fā)腸穿孔病例，提示水壓灌腸復(fù)位腸套疊安全有效，與報(bào)道結(jié)果相符[2,7]。經(jīng)水壓灌腸復(fù)位失敗的19例病例中，11例存在腸道器質(zhì)性病變，其中6例伴梅克爾憩室，2例伴腸息肉，2例腸重復(fù)畸形，1例腸壁紫癜水腫，復(fù)位難度極大，均經(jīng)二次灌腸復(fù)位失敗后，轉(zhuǎn)行術(shù)式治療。另外8例已發(fā)生腸壞死，行腸切除腸吻合術(shù)，2例腸壁水腫明顯者，行腸造瘺術(shù)。本研究的體會(huì)是水壓灌腸復(fù)位過(guò)程較困難時(shí)，不能強(qiáng)行灌腸，須進(jìn)一步識(shí)別病理因素或考慮已經(jīng)發(fā)生腸壞死，及時(shí)行手術(shù)治療。本研究認(rèn)為水壓灌腸作用溫和，溫生理鹽水對(duì)腸道刺激小，可緩解腸道痙攣。研究顯示，在B超引導(dǎo)下水壓灌腸診治小兒腸套疊的過(guò)程中，反復(fù)的氣體刺激也可造成腸痙攣，增加復(fù)位難度[8]。空氣灌腸時(shí)即使以較低壓力開(kāi)始充氣，結(jié)腸也會(huì)在瞬間擴(kuò)張，腹部脹大明顯，容易給操作者帶來(lái)不安全感，尤其是經(jīng)驗(yàn)尚不豐富的夜班醫(yī)生，擔(dān)心壓力加大或灌腸時(shí)間長(zhǎng)引起腸壁穿孔或腹脹，影響患兒呼吸，而患兒身處放射科無(wú)法得到最及時(shí)的救治，這些常給操作者帶來(lái)心理壓力，不敢適時(shí)提高灌腸壓力或延長(zhǎng)灌腸時(shí)間，影響復(fù)位成功率。水壓灌腸復(fù)位儀的壓力監(jiān)測(cè)裝置和安全水閥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腸腔壓力，安全水閥可避免腸道壓力過(guò)高，增加操作者的信心和膽量。本研究中灌腸12 h后觀察組CRP低于對(duì)照組，考慮與溫鹽水壓灌腸復(fù)位過(guò)程中沖刷腸壁炎癥介質(zhì)及腸腔滲出液有關(guān)，符合蔣建中等[9]的報(bào)道結(jié)果。

觀察組灌腸前入院時(shí)間短于對(duì)照組，水壓灌腸可直接于病房操作室進(jìn)行，省去與放射科醫(yī)生聯(lián)系及帶領(lǐng)患兒與家屬轉(zhuǎn)移至放射科的院內(nèi)流動(dòng)過(guò)程，使患兒入院后在最短的時(shí)間內(nèi)得到診治，更易被家長(zhǎng)接受。觀察組灌腸用時(shí)短于對(duì)照組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[10-11]。本研究體會(huì)如下。(1)在超聲超引導(dǎo)下，圖像顯示更加直觀、清晰，方便引導(dǎo)復(fù)位過(guò)程，觀察復(fù)位效果，即使受患兒腹壁較厚或腹腔內(nèi)脹氣影響看不清，探頭加壓后也能看到水流由快速逐漸緩慢產(chǎn)生的渦流，由此確認(rèn)套頭部位；復(fù)位成功時(shí)回盲瓣呈“蟹爪樣”改變或小腸進(jìn)水后呈明顯的蜂窩狀改變，均能很好地確認(rèn)復(fù)位成功。(2)避免了暴露在X線下，在腹外手法按摩的同時(shí)不需中斷灌腸操作，而X線監(jiān)視下因復(fù)位有困難進(jìn)行腹外手法按摩時(shí)，往往中斷X線監(jiān)視及充氣操作，以減少射線對(duì)醫(yī)患的傷害，但也因此使灌腸過(guò)程延長(zhǎng)。(3)由外科醫(yī)生在病房獨(dú)立完成操作，責(zé)任感和成就感增強(qiáng)，利于復(fù)位工作的進(jìn)行。

傳統(tǒng)理論認(rèn)為，發(fā)病>48 h的患兒不適宜非手術(shù)治療，但在本研究的實(shí)際操作中，部分患兒雖發(fā)病時(shí)間>48 h，但精神意識(shí)狀態(tài)良好，無(wú)腸壞死征象，行灌腸治療仍有部分病例可以復(fù)位。本研究中有56例患兒發(fā)病時(shí)間>48 h，經(jīng)空氣灌腸或水壓灌腸約62%的患兒復(fù)位成功，此類(lèi)患兒復(fù)位成功后需密切觀察生命體征及腹部情況，警惕遲發(fā)穿孔的可能。對(duì)于小腸套疊的患兒，也可進(jìn)行水壓灌腸復(fù)位，本研究接受超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位成功的患兒中有1例為多發(fā)小腸套疊患者，這與腸套疊非手術(shù)治療禁忌證：小腸型腸套疊[12]有差異，可能與本研究中僅出現(xiàn)1例這類(lèi)復(fù)位成功患兒的偶然性有關(guān)。

根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，本研究認(rèn)為復(fù)位過(guò)程中患兒哭鬧使腹內(nèi)壓升高，增加復(fù)位難度，對(duì)于神志良好、無(wú)其他并發(fā)癥、又極度不合作的患兒，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑(如右美稀釋后滴鼻)，可有助于灌腸。與張曉華等[13]主張不同，本研究不在復(fù)位前統(tǒng)一對(duì)患兒使用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑，因在患兒清醒狀態(tài)下灌腸，尚可能發(fā)生諸多并發(fā)癥，每個(gè)患兒患病的誘因、身體狀況、對(duì)鎮(zhèn)靜劑和解痙劑的反應(yīng)不一樣，進(jìn)一步增加灌腸過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)熱、腹脹、誤吸等。復(fù)位時(shí)，若已進(jìn)行二次水壓灌腸，且單次灌腸時(shí)間均>20 min，水壓已調(diào)至上限，已嘗試套頭近端間斷向下按摩腹部10～15 min，灌腸液不能繼續(xù)推動(dòng)套頭，而經(jīng)肛門(mén)向外漏出，同心圓固定在同一位置，這些情況下常難以復(fù)位成功，應(yīng)考慮腸壞死及腸道器質(zhì)性病變的存在，需及時(shí)調(diào)整治療方案。本研究建議水壓灌腸復(fù)位成功后，肛管不要立即拔出，而是留置30 min，并囑咐家屬用手協(xié)助患兒夾緊臀部及肛門(mén)，以防止灌腸液過(guò)快流出，結(jié)腸壓力驟降，誘發(fā)復(fù)套，30 min后慢慢放開(kāi)雙手，使灌腸液緩慢流出，最后拔出肛管。小兒腸套疊的診斷和治療方式發(fā)生了重大變化[14]。雖然這些變化對(duì)腸套疊死亡率有顯著的積極影響，但仍需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平，以期得到更好的療效。

超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位術(shù)方便易行，技術(shù)難度不高，容易被各級(jí)醫(yī)生掌握，復(fù)位率高，安全有效，無(wú)輻射，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。