宋海龍，周弘，吳豪陽

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔種植科，河南 鄭州 450052)

隨著口腔種植的發(fā)展以及人們對美學(xué)要求的提高，種植成功的標(biāo)準(zhǔn)也不再局限于功能和存留率，還要關(guān)注美學(xué)效果[1]，尤其是在前牙美學(xué)區(qū)，牙齒的缺失更多的是造成美學(xué)的缺陷和患者生活質(zhì)量的降低[2]。傳統(tǒng)的種植牙修復(fù)需要一個(gè)很長的周期，患者滿意度較低。近年來，即刻種植因具有縮短治療周期和減少手術(shù)次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的患者所接受[3]。但即刻種植后是選擇即刻修復(fù)還是延期修復(fù)，其臨床效果是否有差異，目前觀點(diǎn)還尚未統(tǒng)一。本研究通過設(shè)置對照實(shí)驗(yàn)，以種植體存留率、種植體邊緣骨吸收、美學(xué)效果、患者滿意度為評價(jià)指標(biāo)，來探討即刻種植后不同修復(fù)時(shí)機(jī)對臨床效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2018年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔種植科接受美學(xué)區(qū)單顆牙即刻種植的44例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組，各22例。A組：男9例，女13例；年齡19～51歲，平均(32.5±2.9)歲。B組：男11例，女11例；年齡18～50歲，平均(30.4±2.5)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)上前牙美學(xué)區(qū)有單顆無法保留的殘根或者根折；(2)年齡≥18歲；(3)種植位點(diǎn)周圍軟硬組織無明顯缺損，無急性炎癥；(4)咬合關(guān)系穩(wěn)定，無嚴(yán)重夜磨牙；(5)無明顯影響種植修復(fù)的系統(tǒng)性疾病；(6)種植體植入扭矩≥0.35 N·m；(7)依從性好，按約復(fù)診?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法所有種植手術(shù)和修復(fù)過程均由同一位醫(yī)生完成。手術(shù)過程：術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，用阿替卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。分離牙周膜，微創(chuàng)拔除患牙，注意保護(hù)唇側(cè)骨板，清理牙槽窩；槍鉆定點(diǎn)，逐級備洞，使用定位桿檢查方向，精準(zhǔn)植入種植體，植入扭矩≥0.35 N·m；種植體與唇側(cè)骨壁間的跳躍間隙植入Bio-Oss骨粉，安放愈合基臺，頸部填放PRF膜，縫合。修復(fù)過程：A組即刻種植后當(dāng)天完成種植體支持式臨時(shí)冠修復(fù)，頸部設(shè)計(jì)成縮窄形，調(diào)整咬合至無接觸狀態(tài)；3個(gè)月后永久修復(fù)，永久修復(fù)時(shí)根據(jù)臨時(shí)冠的最終穿齦形態(tài)，進(jìn)行個(gè)性化取模，這樣牙齦袖口形態(tài)就可以被精確地轉(zhuǎn)移到模型上，拍口內(nèi)照，與技師溝通后制作永久修復(fù)體。B組種植術(shù)后3個(gè)月取模，制作種植體支持式臨時(shí)冠，臨時(shí)修復(fù)后3個(gè)月永久修復(fù)，永久修復(fù)過程同A組。

1.3 觀察指標(biāo)均于永久修復(fù)后1 a對兩組患者進(jìn)行檢查并記錄相關(guān)指標(biāo)。觀察指標(biāo)包括種植體存留率、種植體邊緣骨吸收(marginal bone loss，MBL)、美學(xué)效果[紅色美學(xué)評分(pink esthetic score，PES)]及患者滿意度。資料收集和評價(jià)均由另一位種植修復(fù)科醫(yī)生完成。MBL：于術(shù)后當(dāng)天和永久修復(fù)后1 a采用平行投照技術(shù)拍攝根尖片，以種植體與骨接觸面的最冠方點(diǎn)和種植體肩臺最冠方邊緣為參照點(diǎn)，利用Digimizer圖像處理軟件測量兩點(diǎn)之間的垂直距離，分別測量近遠(yuǎn)中，取平均值。MBL等于術(shù)后當(dāng)天兩點(diǎn)間的垂直距離減去永久修復(fù)后1 a兩點(diǎn)間的垂直距離。用種植體的長度進(jìn)行校正。美學(xué)效果：按照Belser等[4]給出的紅色美學(xué)評分(pink esthetic score，PES)規(guī)則進(jìn)行評分，主要包括5項(xiàng)(近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、唇側(cè)齦緣曲線、唇側(cè)齦緣高度及根部突度/軟組織的顏色和質(zhì)地)，每項(xiàng)均有3種評分級別，分別是0、1、2分，總分越高，美學(xué)效果越好?；颊邼M意度：采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[5]由患者本人對整個(gè)治療效果進(jìn)行評分，測量尺共10 cm，1 cm表示1分，總評分區(qū)間0～10分，0分表示很不滿意，10分表示很滿意。

2 結(jié)果

2.1 種植體存留率兩組種植體存留率均為100%。

2.2 種植體邊緣骨吸收永久修復(fù)后1 a，A組的MBL為(0.83±0.26)mm，B組的MBL為(0.90±0.31)mm，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.646，P=0.539)。

2.3 美學(xué)效果永久修復(fù)后1 a，A組PES為(8.44±1.21)分，B組PES為(8.26±1.08)分，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.521，P=0.674)。

2.4 患者滿意度永久修復(fù)后1 a，A組VAS評分[(8.94±1.12)分]高于B組[(8.18±0.97)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.406，P=0.023)。

3 討論

研究表明，即刻種植即刻修復(fù)在短期內(nèi)的種植體存留率與其他種植方案相當(dāng)，而且即刻修復(fù)可以有效地支撐軟組織，美學(xué)效果可靠[6-7]。Slagter等[8]通過一篇系統(tǒng)回顧得出，即刻種植即刻修復(fù)后1 a的存留率為97.1%。Arora等[9]報(bào)道，即刻種植后不同修復(fù)時(shí)機(jī)對種植體的存留率無影響。本研究中共植入了44顆種植體，隨訪期內(nèi)，存留率為100%，稍高于Arora等報(bào)道。分析原因可能是：(1)術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；(2)嚴(yán)格把控適應(yīng)證；(3)術(shù)中精準(zhǔn)微創(chuàng)操作；(4)臨時(shí)冠無功能性咬合接觸的設(shè)計(jì)，永久修復(fù)時(shí)，無咬合干擾和早接觸；(5)保持良好口腔衛(wèi)生，定期維護(hù)。

種植體邊緣骨吸收情況是評價(jià)種植體成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究中即刻種植后即刻修復(fù)與延期修復(fù)在MBL方面無顯著差異，與De Rouck等[10]研究結(jié)果一致。既往研究認(rèn)為即刻種植能夠減少周圍骨吸收，但目前認(rèn)為即刻種植并不能防止唇側(cè)骨板的改建吸收[11]。影響MBL的因素有很多，包括唇側(cè)骨板的厚度、完整性，唇側(cè)角化齦的寬度和厚度，種植體的三維位置和軸向，翻瓣或不翻瓣，跳躍間隙是否植骨，種植體是否帶有平臺轉(zhuǎn)移，患者是否吸煙等。有研究隨訪觀察1 a發(fā)現(xiàn)，85%的厚齦型種植患者的MBL<0.5 mm，75%的薄齦型種植患者出現(xiàn)了>1 mm的MBL[12]。Tsoukaki等[13]研究發(fā)現(xiàn)，不翻瓣即刻種植技術(shù)相較于傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)，種植體邊緣骨喪失更少，可以更好地維持軟組織的外形，減少瘢痕形成。種植體肩臺應(yīng)位于未來齦緣下3～4 mm，當(dāng)種植體植入過深時(shí)，會(huì)引起種植體肩臺部牙槽骨繼發(fā)性的吸收[14]。跳躍間隙內(nèi)植入骨替代材料時(shí)，能夠代償性減少唇側(cè)骨板吸收的程度，更好地維持骨弓輪廓。

本研究中在永久修復(fù)后1 a，兩組PES評分無顯著差異，與Arora等[9]研究結(jié)果一致。對于牙槽骨高度足夠、牙齦厚度適中的患者，即刻種植后采用臨時(shí)冠對軟組織進(jìn)行塑形，均能達(dá)到可預(yù)期的美學(xué)效果。天然牙與種植體之間的齦乳頭高度由天然牙鄰面骨嵴最高點(diǎn)決定。Tarnow等[15]認(rèn)為單牙種植修復(fù)，鄰面接觸點(diǎn)到鄰牙牙槽嵴頂?shù)木嚯x在5 mm之內(nèi)(平均4.2 mm)，齦乳頭才能充滿鄰間隙，達(dá)到理想的美學(xué)效果。唇側(cè)齦緣曲線和高度側(cè)重于整體的協(xié)調(diào)性，尤其是那些高笑線患者。齦緣曲線協(xié)調(diào)與否主要取決于牙冠的頸部形態(tài)，可以通過頸部形態(tài)的調(diào)整，對其進(jìn)行塑形。Zigdon等[16]研究報(bào)道，種植體周圍角化齦厚度<1 mm時(shí)齦緣退縮量是角化齦厚度>1 mm時(shí)的2倍。當(dāng)種植體太偏唇側(cè)時(shí)，唇側(cè)齦緣發(fā)生退縮的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，導(dǎo)致基臺邊緣暴露，牙齦透黑，牙冠變長，影響美觀。兩組患者根部突度、軟組織顏色和質(zhì)地分值均較低，與Belser等[4]研究結(jié)果一致。這是因?yàn)楦垦啦酃堑呢S滿狀態(tài)決定了軟組織的突度，牙齒拔除以后，唇側(cè)骨板會(huì)發(fā)生不同程度的吸收。即刻種植時(shí)在保證力學(xué)和生物學(xué)的基礎(chǔ)上要盡量選擇小直徑種植體，這就使得牙冠頸部比天然牙要窄，而且手術(shù)時(shí)一般不翻瓣，使得唇側(cè)不能大量植骨，所以根部突度不易達(dá)到滿意效果。牙齦的顏色和質(zhì)地與患者的口腔衛(wèi)生情況有關(guān)，同時(shí)還與牙齦生物型、手術(shù)方式等有關(guān)。在永久修復(fù)后1 a時(shí)，A組VAS評分高于B組。分析其原因可能是：延期臨時(shí)冠修復(fù)相比于即刻修復(fù)治療周期較長，雖然最后的美學(xué)效果無差異，但延期修復(fù)患者需要佩戴3個(gè)月的活動(dòng)義齒，降低了患者的滿意度。

綜上所述，在隨訪期內(nèi)美學(xué)區(qū)單顆牙即刻種植后即刻修復(fù)與延期修復(fù)對軟硬組織的影響無顯著差異，但患者的滿意度要高于延期修復(fù)。在術(shù)前嚴(yán)格把控適應(yīng)證、術(shù)中規(guī)范操作流程、術(shù)后定期維護(hù)的情況下，均能獲得滿意的美學(xué)效果。本研究觀察時(shí)間較短，選取病例量也存在不足，遠(yuǎn)期臨床效果有待觀察。