朱 飛 黃燕君 黃兵雪

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是住院兒童使用抗菌藥物的常見適應證[1]。由于抗菌藥物耐藥率的顯著上升及其對微生物菌群生長的不良影響，合理使用抗菌藥物尤為重要[2]。本文通過對住院兒童CAP 抗菌藥物的應用現(xiàn)狀及病原學檢測情況進行回顧性分析，探討其中存在的問題，從而為加強抗菌藥物的合理使用和管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院美康PASS 合理用藥軟件中隨機抽取2019 年1 月—2019年6 月在兒科住院的“肺炎”病例388 份，查閱HIS系統(tǒng)中患兒的臨床信息、檢查情況等，參照兒童CAP診斷標準[3]，將入院時有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、肺部濕性啰音等表現(xiàn)，并有影像學異常改變的病例納入研究范圍，排除吸入性肺炎、毛細支氣管炎、細菌遷延性肺炎等病例，最后確定符合條件的病例376 份。

1.2 方 法 在EXCEL 表格中將患兒的基本信息、臨床特征、抗菌藥物的名稱、消耗金額、用藥頻度（DDDs）、使用例次、聯(lián)用方式、病原學檢查情況等進行匯總分析。其中，DDDs=某抗菌藥物的消耗量（總克數(shù)）/限定日劑量（defined daily dose，DDD），而DDD 值通過查閱世界衛(wèi)生組織指定的網(wǎng)站（whocc.no/act-ddd-index）來確定[4]。DDDs 越大，提示臨床對該藥的使用傾向性也越大。

2 結(jié)果

2.1 住院CAP 患兒基本情況 376 例CAP 患兒中，年齡最小2 個月，最大14 歲，既往史中均無肝腎功能障礙和基礎免疫疾病。患兒的基本信息和臨床特征見表1。

2.2 住院抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物的種類、使用例次 所有患兒入院后均給予抗菌藥物治療，選用品種主要是頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物等?？咕幬锏姆N類、名稱、使用例次等見表2。

表1 376 例CAP 患兒基本情況（例）

表2 376 例CAP 患兒抗菌藥物名稱和使用頻次

2.2.2 注射用抗菌藥物的消耗金額及用藥頻度 所用的抗菌藥物以注射劑為主，只有11 例患兒給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服制劑，其中1 例因靜滴阿奇霉素發(fā)生不良反應而改用環(huán)酯紅霉素口服，2 例因口服阿奇霉素效果不明顯又改用靜脈給藥。另有1 例過敏體質(zhì)患兒因口服頭孢克肟效果不佳改用克林霉素靜滴。頭孢曲松、阿奇霉素（注射）、頭孢唑肟用藥例次明顯高于其它抗菌藥物，其消耗金額及DDDs 也位居前三?？咕幬镒⑸鋭┑南慕痤~及DDDs 見表3。

表3 376 例CAP 患兒抗菌藥物的消耗金額及DDDs

2.2.3 抗菌藥物聯(lián)用方式 抗菌藥物的應用以二聯(lián)為主，比例高達87.23%（328/376），主要是頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用。具體聯(lián)用方案見表4。

表4 328 例CAP 患兒抗菌藥物聯(lián)用方式

2.2.4 抗菌藥物的給藥頻次及更換情況 頭孢唑肟、頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸鉀等注射劑均是1天2 次給藥，其中因頭孢唑肟臨床效果不佳而改用頭孢曲松的有7 例，由阿莫西林克拉維酸鉀改用頭孢哌酮舒巴坦1 例。

2.3 出院帶抗菌藥物的情況 376 份病例出院帶抗菌藥物的有248 例（65.96%），主要為大環(huán)內(nèi)酯類口服制劑196 例（79.03%）。藥物的名稱及使用例次見表5。

2.4 病原學檢測情況 調(diào)查病例中，有373 例進行了病原學檢測，送檢率達99.20%，但檢出率很低。此外有371 例進行了血清肺炎支原體抗體檢測，其中陽性或弱陽性的共186 例，大多數(shù)首次檢測陰性的病例進行了第2 次檢測，以提高陽性檢出率。病原學檢測情況見表6。

表5 248 例CAP 患兒出院帶抗菌藥物名稱和使用頻次

表6 373 例CAP 患兒病原學檢測情況

3 討論

CAP 是兒童呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病，在藥物治療中，抗菌藥物占據(jù)主導地位[5]。本次調(diào)查的376例CAP 患兒都使用了抗菌藥物，主要原因是病原體鑒別和診斷有困難。Esposito 和Principi[6]認為，對難識別和難治性的細菌性CAP 發(fā)生潛在風險的擔憂是抗菌藥物大量使用的原因。因此，提高對細菌和病毒性肺炎的識別能力，對合理使用抗菌藥物有重要意義。

兒童抗菌藥物臨床治療應根據(jù)實際情況優(yōu)先選擇口服給藥。此次調(diào)查的病例均使用了抗菌藥物靜脈給藥方式，如此高的比例須對給藥方式引起足夠的重視。有Mate 分析認為，CAP 患兒口服抗生素與非口服抗生素療效相當，而前者的病死率要低于后者，對于1 歲以下的小兒，口服治療失敗率高于非口服治療[7]。因此，可綜合考慮患兒病情、年齡、藥物的適口性、安全性、費用等因素來決定抗菌藥物的給藥方式。相對于注射給藥而言，口服給藥更安全、更經(jīng)濟[8]。對于那些病情明顯改善的，應盡可能轉(zhuǎn)為口服給藥。

兒童抗菌藥物臨床治療盡量選擇窄譜抗菌藥物。從消耗金額、用藥頻度可看出頭孢唑肟、頭孢曲松是CAP 患兒常用的注射劑，而導致三代頭孢菌素經(jīng)驗廣覆蓋的原因可能與大部分患兒入院前已經(jīng)使用了抗菌藥物、病原學結(jié)果難以有效獲取、醫(yī)生的用藥習慣等有關(guān)。有研究認為，窄譜和廣譜抗生素治療兒童CAP 療效相似，推薦非復雜性的兒童CAP 首選窄譜抗生素治療，從而緩解細菌耐藥性的發(fā)展，減少醫(yī)療費用的支出[9]。

兒童抗菌藥物聯(lián)合治療應謹慎。在兒童CAP 治療方案中，通常選用β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，以覆蓋常見的病原體。但目前還沒有明確的證據(jù)表明基于大環(huán)內(nèi)酯類的治療方案對所有年齡的患兒均具有優(yōu)越性[2]。Williams 等人[10]通過比較β-內(nèi)酰胺類單藥與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療住院CAP 患兒的有效性，得出經(jīng)驗性聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類治療沒有比單用β-內(nèi)酰胺類更有效。因此，對住院CAP 患兒常規(guī)采用上述治療方案提出了質(zhì)疑。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有328 例聯(lián)用了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，這種廣泛的聯(lián)用可能是不必要的。陸權(quán)[11]指出，兒童CAP的管理策略應輕重有別、分級施治，需結(jié)合患兒的具體情況進行個體化用藥。因此，兒童CAP 初始經(jīng)驗治療可根據(jù)患兒的年齡、臨床癥狀、影像學特點、生物標記物等酌情使用大環(huán)內(nèi)酯類。Yang 等[12]研究指出，在高耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物的環(huán)境下，阿奇霉素的治療時機與兒童MPP 的臨床預后無關(guān)。故在治療過程中，可根據(jù)病情的變化及相關(guān)實驗室檢查，再決定是否加用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，減少不必要的聯(lián)用。

兒童抗菌藥物治療應加強病原學診斷。正確的病原學診斷能指導抗菌藥物的合理使用。而在臨床實踐中，要想從CAP 患兒中獲取高質(zhì)量的標本是比較困難的。因感染的主要部位是肺，最好從肺組織或肺泡液中獲得高質(zhì)量的標本。然而，肺穿刺和肺泡灌洗操作不屬于CAP 患兒常規(guī)檢查。另外，從兒童處采集合格的痰標本也較困難，雖然胸腔積液有助于確定病原學診斷，但大多數(shù)患兒無此并發(fā)癥，本研究僅發(fā)現(xiàn)1 例合并有胸腔積液的患兒。因此，血培養(yǎng)成為病原體檢測的主要手段。而有研究顯示，血培養(yǎng)很少能檢出致病菌，對診斷細菌血癥的效用很低，反而可導致住院時間的延長，大多數(shù)的CAP 患兒可能不需要行血培養(yǎng)[13-15]。因此，積極識別有菌血癥的危險因素，有針對性地選用血液標本，有助于提高陽性率。除標本因素外，低檢出率也與以下幾點密切相關(guān)：（1）采樣前絕大多數(shù)患兒已經(jīng)使用了抗菌藥物；（2）采集的標本不合格或未經(jīng)規(guī)范化處理；（3）我院微生物標本外送檢測，不能保證時效；（4）患兒可能未感染致病細菌。由于細菌培養(yǎng)標本的正確采集、儲存與運送直接關(guān)系到病原菌的檢測，陽性率高低與正確性又關(guān)系到抗感染治療效果。因此，我們應根據(jù)實際存在的問題，積極采取相應的措施來提高微生物標本的質(zhì)量和檢出率，盡可能減少經(jīng)驗用藥。

針對上述存在的問題，我們提出以下建議：（1）提高兒科醫(yī)生對感染性疾病的診療能力：經(jīng)常學習此類疾病的最新知識、指南等，以提高對細菌、病毒和非典型病原菌感染的識別能力；早期開展病毒檢測，減少抗菌藥物的不必要使用和聯(lián)用。（2）加強兒童用抗菌藥物的監(jiān)測和評價：結(jié)合最新的指南、診療規(guī)范及我院實際情況制定抗菌藥物的監(jiān)控制度，尤其要加強門急診兒童CAP 抗菌藥物的管控。（3）建立微生物標本的采集、儲存和送檢的相應制度。（4）充分發(fā)揮藥師的積極作用：經(jīng)常在社區(qū)開展抗菌藥物合理使用的宣教活動，提高公眾對抗菌藥物的認識，減少抗菌藥物的濫用。在臨床實踐中，藥師多與醫(yī)生溝通，改變某些不規(guī)范用藥行為，同時向患方宣教有效的標本送檢和合理使用抗菌藥物對治療疾病的重要性，提高患方的用藥依從性。

合理使用抗菌藥物可降低醫(yī)療費用、遏制細菌耐藥性的發(fā)展、減少抗菌藥物相關(guān)不良反應及降低病死率。因此，對于此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的諸多問題，我們要引起足夠的重視，同時需要進一步加強管控，確?？咕幬镌趦和械暮侠響?。