黃敏，陳科宇，楊雪梅

缺血性卒中目前仍是全世界中老年人死亡和殘疾的主要原因之一，由于年齡、梗死面積、危險因素暴露和血清標(biāo)志物等臨床參數(shù)的影響，缺血性卒中患者的預(yù)后存在很大的差異［1-3］。通過預(yù)測指標(biāo)對缺血性卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后進(jìn)行早期評估，及時采取干預(yù)措施，對改善患者的預(yù)后具有重要意義［4］。有研究指出動脈僵硬度是急性心肌梗死患者不良預(yù)后的獨立影響因素，而脈搏波速度（PWV）可用于評估動脈僵硬度，其可作為判斷血管壁功能和結(jié)構(gòu)變化的檢測指標(biāo)，操作過程無創(chuàng)且方便［5］。既往已有研究應(yīng)用PWV評估預(yù)測糖尿病［6］、冠心病［7］、系統(tǒng)性紅斑狼瘡［8］等患者的血管改變情況，但少有研究報道頸-腦動脈脈搏波速度（ccPWV）在腦血管疾病中的預(yù)測價值。本研究旨在探討ccPWV 對急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測價值，為臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年11 月—2018 年11 月因急性缺血性卒中在重慶市涪陵中心醫(yī)院住院治療的患者226例，其中男168 例，女58 例，年齡53～86 歲，平均年齡（65.32±7.13）歲，入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分3～8分，其中大動脈粥樣硬化型卒中44例，小血管阻塞型卒中128例，其他54例。急性缺血性卒中的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有卒中病史；合并心律不齊等可能會影響ccPWV準(zhǔn)確評估的心血管疾??；合并惡性腫瘤；臨床資料不完整或失訪。

1.2 指標(biāo)采集 入選患者的指標(biāo)采集均在入院24 h內(nèi)完成，由經(jīng)驗豐富的操作人員采用雙通道TCD-2000M型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀測定ccPWV，所有患者處于安靜環(huán)境下，仰臥位靜息5 min 后，操作者將2 MHz 探頭垂直固定在臉頰旁以檢測大腦中動脈的近端，然后將4 MHz 探頭與皮膚呈30°放置在同側(cè)頸內(nèi)動脈的最強(qiáng)搏動點上。在2 個探頭之間傳播的脈搏波的傳播時間（Δt，ms）由動脈脈搏波分析系統(tǒng)自動測量，然后從10 個連續(xù)的心動周期確定平均通過時間（Δmt）。脈沖波傳播的距離（D，m）計算通過測定2個探頭之間的體表距離（D1，m）及頸內(nèi)動脈的深度（D2，m）進(jìn)行公式計算，即D=D1+D2×cos30°，而ccPWV=D/Δm（tm/s）。此外，收集患者的性別，年齡，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），入院NIHSS評分，危險因素（包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙）及卒中類型。

1.3 臨床隨訪 所有患者出院后采用門診隨訪或電話隨訪，隨訪至少1 年，每個月至少隨訪1 次，通過改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評估患者的預(yù)后。mRS 評分滿分5 分，0 分為完全無癥狀；1 分為有癥狀但無顯著的功能障礙；2分為輕度殘疾，不需幫助能自理日常事務(wù)；3分為中度殘疾，需部分幫助但能獨立行走；4分為中重度殘疾，日常生活需別人幫助且不能獨立行走；5分為重度殘疾，日常生活完全依賴他人，臥床且大小便失禁。根據(jù)mRS評分將患者分為預(yù)后良好組（mRS評分≤2分）和預(yù)后不良組（mRS評分＞2分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料首先進(jìn)行正態(tài)分布分析，若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析預(yù)后不良的危險因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積（AUC），以評估ccPWV預(yù)測急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征與隨訪結(jié)果 見表1。在患者出院后1年隨訪時，226例患者中有73例（32.30%）神經(jīng)功能預(yù)后較差（mRS評分＞2分）。預(yù)后良好組患者年齡，危險因素暴露比例（高血壓、糖尿病、吸煙及冠心?。?，入院時NIHSS評分ccPWV低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腦卒中類型中預(yù)后良好組以小血管阻塞為主，而預(yù)后不良組以大動脈粥樣硬化為主。

Tab.1 Comparison of risk factors between good prognosis group and poor prognosis group表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組危險因素比較

2.2 ccPWV 預(yù)測急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后的價值 經(jīng)ROC曲線分析，ccPWV預(yù)測急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的曲線下面積（AUC）為0.881，最佳臨界值為6.79 m/s，此時敏感度為83.84%，特異度為76.69%，見圖1。

Fig.1 ROC curve analysis of ccPWV predicting prognosis in patients with acute ischemic stroke圖1 ccPWV預(yù)測急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的ROC曲線分析

2.3 影響患者神經(jīng)功能預(yù)后的危險因素 多因素Logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，NIHSS 評分≥6 分、ccPWV≥6.79 m/s、高血壓、糖尿病、冠心病及年齡≥70歲均是急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的獨立危險因素，見表3。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of prognosis in patients表3 影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著社會的發(fā)展和老齡化進(jìn)程的加快，缺血性腦卒中的發(fā)病率日益增高，給患者的健康造成了嚴(yán)重影響［9］。雖然近年來針對老年患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素的研究很多，但是缺血性腦卒中患者入院時選擇何種指標(biāo)來判斷患者的預(yù)后一直存在爭議［3，10-12］。動脈僵硬度的增加，實際上是冠心病的各種危險因素通過病理生理機(jī)制促使硬化斑塊形成，導(dǎo)致心血管管壁動脈硬化，影響重要臟器的血供，最終導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。PWV是指脈搏波沿動脈管壁傳播的速度，被認(rèn)為是評估動脈血管僵硬度的客觀指標(biāo)之一，同時是多種心血管事件的獨立影響因素［13-14］。

本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡、危險因素暴露（高血壓、糖尿病及吸煙）、入院時NIHSS評分升高及ccPWV 升高可能提示缺血性腦卒中預(yù)后不良。進(jìn)一步Logistic回歸分析結(jié)果提示NIHSS評分≥6分、ccPWV≥6.79 m/s、高血壓、糖尿病、冠心病是缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的獨立危險因素。ccPWV 的升高意味著動脈僵硬度的增加，導(dǎo)致更高的脈搏壓力傳遞到包括大腦在內(nèi)的終末器官，引起動脈血管壁的拉伸增強(qiáng)，進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)膜纖維化、重塑、動脈粥樣硬化，甚至斑塊破裂［15］。Katsanos 等［16-17］指出頸內(nèi)動脈及大腦中動脈段是容易發(fā)生動脈粥樣硬化的血管區(qū)域，也是前循環(huán)缺血性腦卒中的最常見原因。而高血壓、糖尿病不僅是缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，也是患者預(yù)后不良的危險因素［18］。因為血糖水平的升高、持續(xù)的血管內(nèi)高壓、三酰甘油及膽固醇的代謝異常均會刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的局部炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生和動脈粥樣硬化，進(jìn)一步導(dǎo)致血管彈性減弱且僵硬度增加［19］。

既往有研究指出，血管內(nèi)超聲檢測動脈彈性下降及僵硬程度增高是急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的獨立危險因素［20］。但是該技術(shù)操作屬有創(chuàng)性，同時給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而多普勒超聲檢查測量動脈ccPWV 成本較低，操作便捷，且為無創(chuàng)檢查。有研究指出ccPWV 增高是心血管疾病發(fā)病率和病死率升高的獨立預(yù)測因素，但其是否和缺血性腦卒中患者的預(yù)后獨立相關(guān)仍存在爭議［21］。本研究結(jié)果顯示，ccPWV 預(yù)測急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后的ROC 曲線下面積為0.881，最佳臨界值為6.79 m/s，其敏感度為83.84%，特異度為76.69%；ccPWV 作為預(yù)測患者預(yù)后的滿意指標(biāo)，具有一定的診斷優(yōu)勢，能夠為評估缺血性腦卒中患者預(yù)后不良提供了新的參考依據(jù)。

本研究也存在一定的局限性，樣本量相對較小，且為單中心、回顧性的研究。其次，本研究未對急性缺血性腦卒中患者入院時疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分層分析，需要多中心、大樣本且更全面的研究進(jìn)一步驗證。