夏大勝，何強，王麗，毛大慶，夏偉，盧成志，李超

流行病學研究表明高血壓人群勃起功能障礙（ED）的患病率為36%～45%，是血壓正常人群的2～3 倍［1-2］。尿酸（UA）是嘌呤代謝的終產物，高尿酸血癥與高血壓病發(fā)生發(fā)展及病死率密切相關［3-4］。臨床小樣本研究發(fā)現，高血壓伴ED 患者血UA 水平高于勃起功能正?；颊撸?］。一氧化氮（NO）是內皮細胞產生的舒張血管因子，由內皮型一氧化氮合酶（eNOS）作用于 L- 精氨酸生成；內皮微粒（endothelial microparticle，EMP）是一種結構復雜的囊泡狀物質，是內皮細胞受到刺激、損傷和凋亡過程中釋放的產物。內皮功能障礙在ED 的發(fā)病過程中起著重要作用，NO、eNOS及EMP是內皮損傷的主要標志物［6］。本研究旨在探討高血壓病患者血清UA水平變化與ED、NO、eNOS及EMP的關系，為高血壓伴ED的防治提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2019年12月就診于我院心內科門診或住院新診斷的男性高血壓患者，通過病史及ED 問卷，100 例診斷高血壓伴ED 者（輕度31 例、中度 34 例、重度35 例）為ED 組，采用年齡配對（±2 歲）方法選擇同期新診斷高血壓無ED 者100 例作對照組，研究對象均為天津市漢族人群，未服用過降壓藥物，具有高中以上文化程度，自愿參加本研究項目，有穩(wěn)定性伴侶，運動平板試驗陰性。依據《中國高血壓防治指南（2010 年修訂版）》標準診斷高血壓，非同日2 次以上測量收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，入選對象均排除感染性疾病、腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、自身免疫性疾病、心功能不全、既往有泌尿生殖器手術、神經系統疾病影響性功能、服用影響UA 代謝藥物者；并通過夜間陰莖勃起與硬度檢測排除心理因素導致ED。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄年齡、血壓、吸煙史、糖尿病史、測量身高、體質量，計算體質量指數（BMI），糖尿病定義為任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L 或空腹血糖（FBG）水平≥7.0 mmol/L 或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）餐后2 h 血糖水 平≥11.1 mmol/L，采用德國COBAS MODULAR DPP全自動生化分析儀測定患者總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），血壓測定以《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》為標準。

1.2.2 勃起功能評估及功能障礙診斷 采用勃起功能障礙國際指數問卷表-5（international index of erection function-5，IIEF-5）為ED 評估問卷［7］，受試者根據過去6 個月內性行為情況，回答IIEF-5問卷中5個問題，將每個問題得分相加，計算出勃起功能得分。IIEF-5包括5個層面：勃起功能、性交滿意度、達到性高潮能力、性欲、總體滿意度；其中ED的診斷依靠勃起功能層面得分，這5 個問題包括勃起自信度、插入能力、維持勃起能力、完成性交能力及性滿意度，每項0～5分，總分25分，0～7分為重度ED，8～11分為中度ED，12～21分為輕度ED，22分以上為正常。

1.2.3 血清UA、NO 及eNOS 測定 空腹采肘正中靜脈血5 mL，血清UA、肌酐以尿酸酶法測定，按適合中國人改良MDRM 方程計算估算腎小球濾過率（estimated glomercular filtration rate，eGFR）。NO、eNOS 采用普通管，3 000 r/min 離心15 min，取血清在-80 ℃冰箱保存待測，以酶聯免疫法檢測，試劑盒購于美國ADL公司。

1.2.4 EMP 檢測 空腹采肘正中靜脈血5 mL，加入含1%EDTA抗凝試管中，采用流式細胞技術檢測，1 200 r/min離心10 min，抽出上清液，1 500 r/min離心30 min，經2次離心后的上清液為貧血小板血漿，應用美國BD公司CD31、CD42兩種熒光素標記的特異性樣本，100 μL血漿樣本加入CD31、CD42抗體各5 μL后，于室溫下孵育20 min，加入3.8 μm標準計數微球、0.8 μm校準微球后，添加PBS緩沖液至500 μL。以美國BD公司FACSCalibur型流式細胞儀檢測直徑小于1 μm CD31+/CD42b-內皮微粒，收集3 μm乳膠微球10 000個絕對計數微球后停止計數，即獲得CD31+/CD42b-微粒數/內皮微粒總數的百分含量。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示。2 組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行SNK-q檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。指標間的相關性采用Pearson相關分析。影響因素分析采用多元Logistic回歸分析法和多元逐步回歸分析。繪制診斷試驗四格表分別計算敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，采用受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC），P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組與ED組基線特征比較 ED組舒張壓、糖尿病比例、TG、LDL-C 及BMI 高于對照組（P＜0.05 或P＜0.01），而2 組收縮壓、eGFR、吸煙率、TC、HDL-C比較差異無統計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups表1 2組間一般臨床資料比較 （n=100）

2.2 對照組與 ED 各組 UA、NO、eNOS 及 EMP 比較 輕、中、重度ED組與對照組比較，UA、NO、eNOS及EMP差異均有統計學意義，重度ED組UA和EMP高于其他各組，而NO 和eNOS 低于其他各組；中度ED 組 UA 和 EMP 高于輕度組及對照組，而 NO 和eNOS 低于輕度組及對照組，輕度組UA和EMP 高于對照組；而 NO 和 eNOS 低于對照組（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of the levels of UA，NO，eNOS and EMP between control group，mild ED group，moderate ED group and severe ED group表2 對照組與ED各組血UA、NO、eNOS及EMP比較

2.3 相關分析結果 將200例高血壓患者作為整體進行 Pearson 相關分析，UA 與 NO、eNOS 呈負相關，與EMP 呈正相關（r分別為-0.589、-0.693、0.717，均P＜0.01）。

2.4 高血壓EMP 水平多元逐步回歸分析 以高血壓患者EMP為因變量，年齡、收縮壓、舒張壓、eGFR、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI、糖尿?。ㄊ?1，否=0）、吸煙（是=1，否=0）及UA為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果顯示UA、LDL-C、收縮壓、糖尿病為EMP 的影響因素，回歸方程復相關系數R=0.703，決定系數R2=0.495，F=47.723，P＜0.01，見表3。

Tab.3 Multivariate stepwise analysis result of influence serum EMP level in ED patients with hypertension表3 影響高血壓伴ED血EMP水平的多元逐步回歸分析結果

2.5 高血壓患者發(fā)生ED 影響因素的Logistic 回歸分析 以高血壓是否伴ED 為因變量（是=1，否=0），年齡、收縮壓、舒張壓、eGFR、TC、TG、LDL-C、HDLC、BMI、糖尿病（是=1，否=0）、吸煙（是=1，否=0）及UA為自變量，進行多元Logistic回歸分析，結果顯示UA、舒張壓、BMI 及LDL-C 升高為高血壓患者發(fā)生ED的獨立危險因素，見表4。

Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of hypertensive patients with ED表4 高血壓伴ED的多元Logistc回歸分析結果

2.6 ROC 分析 ROC 分析結果顯示，血清 UA 預測高血壓伴 ED 的 ROC 曲線下面積為 0.785（95%CI：0.717～0.852，P＜0.01），見 圖 1。 以 血 清 UA 384.5 μmol/L作為預測ED最佳閾值時，敏感度90%，特異度69%，陽性預測值74.8%，陰性預測值87.3%。

Fig.1 ROC curves of uric acid for predicting ED in hypertensive patents圖1 血清UA預測高血壓病ED患者的ROC曲線

3 討論

高血壓與ED的關系，已經獲得較為廣泛的研究證實［1-2，8］。血管內皮功能失調及動脈粥樣硬化是ED主要的發(fā)病機制［9-10］，某些降壓藥物也增加ED發(fā)生。陰莖海綿體是一種網狀結構的動脈血管平滑肌，其內襯以內皮細胞層，其外包被堅韌的纖維白膜。陰莖海綿體血管竇與動脈血管聯通。非腎上腺素非膽堿能神經興奮時促使內皮細胞釋放NO，NO經彌散與鳥苷酸環(huán)化酶中的鐵離子結合，引起環(huán)化酶構象改變，細胞內cGMP增多，加速蛋白磷酸化過程，發(fā)揮NO 的平滑肌松弛作用，血液迅速充盈到陰莖海綿體內，陰莖勃起；同時纖維白膜壓迫靜脈血管，阻止血液回流，維持勃起狀態(tài)，因此，NO 是陰莖勃起的關鍵介質［9］。高血壓患者血管內皮功能紊亂，NO減少或NO利用率降低是高血壓發(fā)生ED的病理基礎。UA是食物中核酸、嘌呤在體內各種酶的作用下生成次黃嘌呤和黃嘌呤，在黃嘌呤氧化酶作用下產生的代謝產物。本文入選首次診斷高血壓患者，排除降壓藥物影響，高血壓合并ED 患者UA 水平增高，隨ED 程度而增加；NO、eNOS 隨ED 程度加重而降低，UA與NO、eNOS負相關，校正年齡、吸煙、糖尿病、BMI、血脂、eGFR、血壓后，UA仍為高血壓發(fā)生ED 的影響因素；隨UA 水平增高，血管內皮損傷加重，內皮eNOS 減少致NO 不足，高血壓患者發(fā)生ED 風險增高，其機制可能為UA 水平增高通過降低eNOS與鈣調蛋白結合，減低eNOS活性，降低精氨酸向NO 轉化速率，減少NO 生成，導致內皮功能障礙［11］；高 UA 還可導致線粒體內 Ca2+超負荷，升高O2-，并通過miR-155下調eNOS蛋白表達，引起內皮功能障礙［12］。高尿酸血癥患者體內氧化應激反應增強，氧自由基與NO 反應增強，NO 消耗增多導致NO含量下降［13］。UA 水平增高直接抑制陰莖海綿體平滑肌舒張功能，血管內皮源性舒張因子（EDRF）/NO與血管內皮素（ET）平衡失調，陰莖海綿體血管平滑肌細胞收縮不同步；高尿酸血癥上調RhoA/Rho激酶活性，經Ca2+敏感性途徑導致陰莖血管平滑肌收縮增強，海綿體儲血障礙［14］；高尿酸血癥刺激炎性介質的生成，損傷血管內皮，促進血管內皮功能異常，導致ED。

EMP是激活或凋亡的內皮細胞釋放出來的微小囊泡，攜帶有母體細胞的mRNA、受體、特殊蛋白質等物質。在內皮損傷時，EMP釋放明顯增加。目前，EMP 已被作為反映內皮損傷的指標［15］。EMP 既是內皮損傷的生物學標志物，同時，作為多種物質的載體具有生物活性，可通過使eNOS抑制位點磷酸化增加，eNOS解偶聯，使其從產生NO的酶變?yōu)楫a生超氧化物的 NADPH 氧化酶，NO 生成減少，NOOO-、O2-和H2O2產生增加［6，16］，血液 EMP 增高刺激內皮細胞表達炎癥因子mRNA 及發(fā)生氧化應激反應，加重內皮功能障礙。本文結果顯示男性高血壓患者UA 水平與EMP 呈正相關，多元逐步回歸分析顯示UA 是EMP 的影響因素，提示高尿酸血癥可能通過損傷血管內皮，導致內皮釋放EMP 增加，引起男性高血壓ED 的發(fā)生。UA 增高刺激體內內毒素生成，進而刺激產生腫瘤壞死因子-α（TNF-α）并激活其活性，TNF-α 的炎癥作用嚴重損傷血管內皮細胞，加速內皮細胞凋亡，此外，血液UA 水平增高刺激血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）活性增加［11］，使血管內皮結構變異，促進內皮細胞調亡，使血管內皮減少，內皮修復障礙，致炎細胞因子及AngⅡ活性增加是內皮細胞凋亡釋放EMP的主要誘發(fā)因素。

綜上所述，男性高血壓UA 水平增高，通過炎癥及氧化應激機制，產生血管內皮功能障礙，EMP釋放增加，eNOS 減少，NO 生成減少，導致血管內皮依賴的舒張功能障礙，促使男性高血壓患者發(fā)生ED。