葉小賓，謝運(yùn)煌，陳鎮(zhèn)國(guó)，羅元章

（泉州濱海醫(yī)院 骨科，福建 泉州 362342）

1 病例資料

患者 男，37歲，身高172 cm，體重120 kg，體重指數(shù)（BMI）=40.6?；颊咦栽V于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左環(huán)指背伸活動(dòng)受限，屈曲尚可，在外院診斷為：左環(huán)指狹窄性腱鞘炎。予小針刀松解等對(duì)癥治療后環(huán)指活動(dòng)障礙持續(xù)加重。6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肘部無(wú)痛性腫物（約“花生米”樣大?。?，左拇示中指及環(huán)指橈側(cè)感覺(jué)麻木，在外院查尿酸723 μmol/L。診斷為：痛風(fēng)，左肘部痛風(fēng)結(jié)節(jié)，左腕管綜合征，左環(huán)指狹窄性腱鞘炎。予口服秋水仙堿片、碳酸氫鈉片等對(duì)癥治療，囑患者控制飲食。近期患者自覺(jué)左肘部腫物逐漸增大（約“核桃”樣大?。?，左拇示中指及環(huán)指橈側(cè)感覺(jué)麻木逐漸加重，并伴有夜間麻醒，左環(huán)指活動(dòng)障礙加重，無(wú)其他特殊不適?；颊咴V喜食海鮮及酗酒，近期體重增長(zhǎng)較快。入院查體：神清，生命體征平穩(wěn)。頸無(wú)畸形,頸靜脈無(wú)怒張，頸項(xiàng)部無(wú)壓痛,頸部活動(dòng)尚好，壓頭試驗(yàn)（－），左側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)（－）。輕扣腕部正中神經(jīng)處，Tinel征（＋），Phalen征（＋）。左肘部可見(jiàn)一“核桃”樣大小腫物，質(zhì)硬，無(wú)明顯壓痛，皮膚完整、無(wú)紅腫，邊緣較清。左手橈側(cè)三個(gè)半手指及大魚(yú)際區(qū)皮膚麻木感、酸脹感。左環(huán)指近指間關(guān)節(jié)僵硬在屈曲狀態(tài)，主動(dòng)活動(dòng)較差，被動(dòng)活動(dòng)約45°。余手指精細(xì)活動(dòng)欠佳伴肌力減弱，大魚(yú)際部肌肉稍萎縮，拇指對(duì)掌、外展、屈伸活動(dòng)尚可。雙足及右手未見(jiàn)明顯異常。左手掌正斜位片示：左環(huán)指近指間關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面顯示不清，骨性關(guān)節(jié)炎可能。左上肢肌電圖示：CTS電生理表現(xiàn)。生化檢查：尿酸693 μmol/L（我院尿酸標(biāo)準(zhǔn)值 142～430 μmol/L），尿素11.6 mmol/L，肝酐123 μmol/L。左腕部彩超示：左腕部正中神經(jīng)卡壓可能，左腕部淺層肌腱多發(fā)片狀稍強(qiáng)回聲物，結(jié)合病史，考慮痛風(fēng)結(jié)節(jié)。入院診斷：⑴左腕管綜合征；⑵左肘部腫物：痛風(fēng)結(jié)節(jié)；⑶左環(huán)指狹窄性腱鞘炎；⑷左環(huán)指近指間關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；⑸痛風(fēng)。

在降尿酸治療的基礎(chǔ)上行左腕部痛風(fēng)結(jié)節(jié)摘除、腕管綜合征切開(kāi)減壓＋左環(huán)指腱鞘炎切開(kāi)松解＋左肘部痛風(fēng)結(jié)節(jié)切除術(shù)。術(shù)中探查：切開(kāi)腕橫韌帶，見(jiàn)腕部左中環(huán)指指淺屈肌腱明顯增大增粗，肌腱上沉積大量白色“石灰”狀痛風(fēng)結(jié)節(jié)，環(huán)指指淺屈肌腱被侵蝕更重（從腕部至A1滑車(chē)處）。增大的肌腱壓迫正中神經(jīng)，正中神經(jīng)壓迫近端明顯水腫增粗，卡壓處呈“沙漏”樣改變。術(shù)中清除腕部痛風(fēng)結(jié)節(jié)，因環(huán)指指淺屈肌腱侵蝕較重，結(jié)節(jié)無(wú)法完全切除，予縱行切除部分肌腱，正中神經(jīng)外膜縱行剖開(kāi)減壓。切除肘部腫物，松解環(huán)指A1滑車(chē)。術(shù)中用加熱5%碳酸氫鈉注射液沖洗腕部創(chuàng)面[1]，腕橫韌帶不縫合，皮膚一期縫合。術(shù)后病理檢查示：左腕部、左肘部腫物為痛風(fēng)結(jié)節(jié)（部分與肌腱相粘連）。術(shù)后繼續(xù)抗痛風(fēng)、堿化尿液、降尿酸等綜合治療，并加強(qiáng)護(hù)理囑患者戒煙戒酒、避免油膩及辛辣食物[2]。術(shù)后3 d查左手拇示中指及環(huán)指橈側(cè)麻木感明顯減輕。術(shù)后12 d拆線出院。定期復(fù)查，建議患者減肥[3]，隨訪1年腫物未復(fù)發(fā)，左手拇示中指及環(huán)指橈側(cè)麻木感已基本消失。環(huán)指活動(dòng)較差，余指活動(dòng)正常（圖1-4）。

2 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及血尿酸升高所引起的一組綜合征。我國(guó)痛風(fēng)患者平均年齡為 48.28歲（男47.95歲，女53.14歲），逐步趨年輕化，男女比例為15∶1，超過(guò)50%的痛風(fēng)患者為超重或肥胖[4]。大多數(shù)痛風(fēng)患者最初表現(xiàn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，首次好發(fā)于第1跖趾關(guān)節(jié)。首次發(fā)作后即迅速累及膝、踝、足背、手指，腕關(guān)節(jié)者極少，而同時(shí)累及肩肘關(guān)節(jié)并出現(xiàn)雙側(cè)腕管綜合征者更是罕見(jiàn)報(bào)道。目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，痛風(fēng)的發(fā)病率迅速升高，而且發(fā)病年齡減小，病情發(fā)展迅速。該例痛風(fēng)患者癥狀不典型，首次發(fā)作即為腕手部肌腱卡壓，雙足第1跖趾關(guān)節(jié)無(wú)異常，病程發(fā)展迅速，首次急性發(fā)作后未引起足夠重視，未注意調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，常常酗酒，未得到正規(guī)治療，未用促尿酸排泄藥也未采用抑尿酸生成藥物及堿化尿液，從而使大量的尿酸鹽結(jié)晶體沉積于左腕部肌腱，引起腕管綜合征。

圖1 肘部腫物痛風(fēng)石及切口設(shè)計(jì)

圖2 增大增粗的指淺屈肌腱及受壓的正中神經(jīng)

圖3 病變肌腱內(nèi)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)

圖4 術(shù)后1年隨訪

本例左腕管綜合征[5]經(jīng)手術(shù)治療后效果良好。作者認(rèn)為對(duì)于痛風(fēng)結(jié)節(jié)導(dǎo)致腕管綜合征的治療，應(yīng)以手術(shù)為主[6]。盡早手術(shù)切除痛風(fēng)石[7]，徹底解除對(duì)正中神經(jīng)的卡壓，改善正中神經(jīng)的微循環(huán)，消除局部組織水腫，使損傷的神經(jīng)組織得到恢復(fù)，改善患肢外觀及功能[8]。但手術(shù)必須在強(qiáng)有力的抗痛風(fēng)治療的條件下進(jìn)行，否則極易引起痛風(fēng)急性發(fā)作，藥物是痛風(fēng)治療的基石[9]。而內(nèi)科治療只能用于控制血尿酸以及防治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，對(duì)于神經(jīng)組織受損的治療效果欠佳。