劉宏君，武文杰，王天亮，陸一鳴，袁超群，顧加祥

（1.揚州大學臨床醫(yī)學院 揚州市蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚州 225001；2.大連醫(yī)科大學，遼寧 大連 116044）

腱性錘狀指臨床常見，此處肌腱扁薄、伸縮性差，止點撕脫后修復難度大，勉強修復后愈合效果欠佳，從而導致術后遠指間關節(jié)欠伸或錘狀指復發(fā)。治療伸肌腱止點撕脫的傳統(tǒng)保守方法很多，一般采用石膏、夾板或支具固定手指于遠指間關節(jié)過伸位6～8周，由于伸肌腱撕脫后均有不同程度的回縮，雖支具將遠指間關節(jié)固定于背伸位，但大多因肌腱遠端未與末節(jié)基底緊密結合而影響愈合，同時患者因不適等原因很難一直佩戴支具，還有外固定時間過長易造成遠指間關節(jié)僵硬，失敗率很高。有作者報道無論新鮮還是陳舊性錘狀指損傷，以手術治療為宜[1]。手術治療錘狀指的方法很多[2-6]，有鋼絲抽出法、克氏針固定法、錨釘固定法等，療效各異。李春江采用腱-骨片移植法重建止點治療腱性錘狀指取得滿意療效。但與傳統(tǒng)單純掌長肌腱移植比較，仍存在操作難度高、損傷大等不足。鑒于以上各種方法的弊端，我們設計出以部分指深屈肌腱穿末節(jié)指骨基底后與斷裂的伸肌腱近端縫合而重建伸指功能，以求通過相對簡單的方法，達到有效而可靠的治療目的。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

本實驗經蘇北人民醫(yī)院倫理委員會批準。新鮮截肢的廢棄指10指，示指2例，中指3例，環(huán)指3例，小指2例。制備方法：毀損肢體經患者同意后行截肢后即刻解剖實驗，結束后按程序銷毀。

圖1,2 指屈伸肌腱修復示意圖

圖3-5 指深屈肌腱切取轉位修復伸肌腱止點

1.2 實驗方法

采用指深屈肌腱Ⅰ區(qū)及部分Ⅱ區(qū)腱芯中間近端1/5切斷，向基底牽拉，于末節(jié)指骨基底以2.0鉆頭打孔，將肌腱條穿孔洞引向背側拉緊后與自止點撕脫的伸肌腱近斷端進行重疊縫合，重建指伸肌腱終腱止點，然后連續(xù)縫合屈肌腱分開部分（圖1-5）。

2 結果

通過牽拉引向背側的部分指深屈肌腱末節(jié)指骨可產生有效的主動伸直，且不影響掌側屈肌腱，牽拉掌側剩余指深屈肌腱末節(jié)指骨可屈曲，不影響背側伸肌腱功能。

3 討論

指伸肌腱在接近末節(jié)指骨止點處位置表淺，肌腱菲薄，易受到損傷，從而導致肌腱斷裂或從止點處撕脫，末節(jié)手指不能主動背伸，形成腱性錘狀指[7]。臨床常用手術方法較多，對于肌腱止點殘留小于2.0 mm的錘狀指，由于此段肌腱伸縮性差，難以直接縫合或行止點重建，且此處肌腱呈扁薄狀，橫截面積小，肌腱斷面接觸少，愈合后抗張力弱，如勉強修復，術后易復發(fā)錘狀指，或遠指間關節(jié)欠伸[8]。游離腱片移植及微型骨錨的應用在指伸肌腱止點重建的治療上起到了較好的臨床效果[9]，術后功能恢復滿意，但由于價格偏高，且有兩個接合端，即鉚釘與骨，縫線與肌腱，增加斷裂或脫鉚的風險。采用腱-骨片移植法重建止點治療腱性錘狀指取得滿意療效，但與傳統(tǒng)單純掌長肌腱移植比較，存在操作難度高、損傷大等不足，且術野為兩個[10]。

本術式優(yōu)點：⑴局部麻醉下即可進行，同一術野，手術操作方便；⑵指深屈肌腱在末節(jié)指骨的止點為扇狀延伸至末節(jié)中、遠端，面積較大，切除并利用部分屈肌腱不影響整體屈肌腱的功能，最重要是該止點為自然的腱骨結構，有效避開了以往方法的腱、骨愈合方式或骨、骨愈合方式；⑶本術式只有一個縫合口即腱-腱縫合，其愈合優(yōu)于以往肌腱移植及鉚釘術后的腱-腱愈合＋腱-骨愈合，也優(yōu)于骨-腱移植的腱-腱愈合＋骨-骨愈合。不足之處：該術式需要掌、背側同時手術，手術創(chuàng)傷相對大，且目前只停留在實驗階段，需臨床應用驗證其可靠性及并發(fā)癥。但無論如何，通過部分指深屈肌腱重建伸肌腱止點撕脫的方法是治療錘狀指的一種可行性方法，值得臨床進一步驗證。