葉琪毅，張文廣，唐亞飛，李傳文，郭浩

（惠州市第六人民醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 惠州 516211)

處于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處的橈骨遠(yuǎn)端，骨折的發(fā)生率高[1]。閉合手法復(fù)位和石膏固定對(duì)關(guān)節(jié)外骨折的療效較好，但用在不穩(wěn)定或累及關(guān)節(jié)面骨折的治療上則效果較差，易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端縮短，關(guān)節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。手術(shù)是橈骨遠(yuǎn)端骨折常用的治療方法，但不同術(shù)式取得治療效果是有差別的。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折逐漸被醫(yī)師、患者及其家屬所認(rèn)同[3]，但大量應(yīng)用鋼板的同時(shí)，術(shù)后神經(jīng)、血管及軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率也急劇上升[4]。對(duì)旋前方肌處理方式的不同也會(huì)對(duì)術(shù)后療效造成一定影響，因此是否切開(kāi)旋前方肌還存在很大爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)照比較是否切開(kāi)旋前方肌兩組的臨床療效，以探討上述兩種旋前方肌處理方式對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療效果的影響，為橈骨遠(yuǎn)端骨折患者提供安全、有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年2月-2018年3月在我院經(jīng)影像學(xué)檢查確診的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者56例，男32例，女24例；年齡21～59歲。致傷原因?yàn)榈?、交通事故、高處墜落傷等，均無(wú)法行閉合復(fù)位以及石膏外固定治療，均無(wú)神經(jīng)、血管損傷。按隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者隨機(jī)分為兩組，各28例。兩組一般臨床資料（性別、年齡、骨折原因和AO分型類(lèi)型等）相比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1），具有可比性。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，該研究均得到患者及家屬知情同意以及倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

囑患者取仰臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于患臂掌側(cè)縱行逐層切開(kāi)，鈍性分離肌群，將橈側(cè)腕屈肌、拇指屈肌等向尺側(cè)牽開(kāi)，將橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)向橈側(cè)牽離，顯露旋前方肌及橈骨遠(yuǎn)端，注意保護(hù)正中神經(jīng)。

切開(kāi)組：沿旋前方肌橈側(cè)和遠(yuǎn)端切開(kāi)，觀察橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整情況，整復(fù)骨折后用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視查看復(fù)位情況，盡可能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，若復(fù)位滿(mǎn)意則安裝掌側(cè)接骨板（Depuy公司），在骨折遠(yuǎn)端用鎖定螺釘固定[5]，只需穿透掌側(cè)皮質(zhì)，行背側(cè)切線(xiàn)位透視，確保螺釘沒(méi)有穿出背側(cè)骨皮質(zhì)，內(nèi)固定完成以及徹底止血后，用可吸收縫合線(xiàn)在接骨板上方修復(fù)旋前方肌，然后按解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合。

不切開(kāi)組：顯露骨折處，清除瘀血后在直視下復(fù)位，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視查看復(fù)位滿(mǎn)意后克氏針臨時(shí)固定，骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者，行自體髂骨移植。不切開(kāi)旋前方肌，于其下方骨膜外直接插入掌側(cè)接骨板，于鋼板滑動(dòng)孔處打入長(zhǎng)度合適螺釘，注意螺釘不要穿出背側(cè)骨皮質(zhì)，內(nèi)固定結(jié)束后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后無(wú)需進(jìn)行外固定，兩組均于術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能訓(xùn)練，不能耐受疼痛者可適當(dāng)推遲訓(xùn)練時(shí)間，以促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹。術(shù)后2周行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)旋轉(zhuǎn)、掌屈和背伸活動(dòng)。一般術(shù)后第6周，根據(jù)影像學(xué)檢查調(diào)整持重訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間；⑵術(shù)后功能評(píng)定：包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定以及臨床療效；⑶腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評(píng)分[6]分為四個(gè)等級(jí)：0～2分為優(yōu)，無(wú)運(yùn)動(dòng)受限，無(wú)疼痛；3～8分為良，無(wú)疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，骨折正常愈合；9～20分為中，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)偶爾疼痛，骨折輕度畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能受到一定限制；≥21分為差，表現(xiàn)為骨折畸形愈合，經(jīng)常性疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；⑷疼痛評(píng)估：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），讓患者在直尺上標(biāo)出能代表白己疼痛程度的相應(yīng)位置，0分代表不感覺(jué)疼痛，10分表示難以忍受的疼痛；⑸并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、傷口感染、關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)；⑹兩組術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)觀察骨折愈合是否延遲或畸形，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常，并行功能評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)資料采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，并多人進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)資料的可信度。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；采用例數(shù)和構(gòu)成比描述計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般臨床資料比較（n，±s）

表1 兩組一般臨床資料比較（n，±s）

年齡（歲） 性別（n） 骨折原因（n） AO分型（n）男 女 意外跌倒 高處墜落 交通事故 B1 B2 B3 C1 C2切開(kāi)組（n=28） 48.3±11.7 17 11 11 4 13 8 6 5 5 4不切開(kāi)組（n=28） 44.5±10.5 15 13 14 5 9 3 5 8 6 6 t/χ 2值 1.540 1.233 1.645 1.714 P值%%%%%%%%% ＞0.05%%%%%%%%%%%%＞0.05%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ＞0.05%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%＞0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床療效比較

不切開(kāi)組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量均少于切開(kāi)組（P＜0.05），切開(kāi)組骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于不切開(kāi)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)后臨床療效比較（±s，%）

表2 兩組術(shù)后臨床療效比較（±s，%）

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2.2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組治療前腕關(guān)節(jié)六個(gè)方向活動(dòng)度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組治療后腕關(guān)節(jié)六個(gè)方向活動(dòng)度均較治療前顯著提高（P＜0.05）；且不切開(kāi)組的尺偏、橈偏、旋前和旋后功能明顯高于切開(kāi)組（P＜0.05）；兩組掌屈和背伸功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 3）。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

注：兩組治療后比較，背伸度：P=0.209；掌屈度：P=0.153；橈偏度：P=0.002；尺偏度：P=0.031；旋前度：P=0.017；旋后度：P=0.009

組別 時(shí)間 掌屈 背伸 橈偏 尺偏 旋前 旋后切開(kāi)組 治療前 20.6±1.2 19.2±1.1 5.9±1.6 8.7±0.9 25.8±1.2 27.3±2.0治療后 45.2±1.7 43.9±1.3 15.1±1.6 17.6±1.5 65.2±3.9 66.5±2.4 t值 15.017 16.526 18.553 13.215 16.128 19.590 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05不切開(kāi)組 治療前 19.4±2.5 18.6±1.1 5.3±1.0 7.6±1.4 28.4±2.6 24.6±3.1治療后 48.2±1.3 47.1±2.9 19.2±2.6 18.8±2.0 70.2±3.5 79.4±2.5 t值 21.256 20.431 21.928 19.372 19.263 23.015 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后功能評(píng)定比較

術(shù)后6周復(fù)查，切開(kāi)組VAS評(píng)分和Gartland-Werley評(píng)分高于不切開(kāi)組，兩組比較采用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，兩組評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組術(shù)后功能評(píng)定結(jié)果比較（±s，n＝28）

表4 兩組術(shù)后功能評(píng)定結(jié)果比較（±s，n＝28）

組別 VAS評(píng)分 Gartland-Werley評(píng)分術(shù)后6周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6周 術(shù)后3個(gè)月切開(kāi)組 4.59±1.28 2.48±0.57 4.61±2.11 2.75±1.52不切開(kāi)組 3.42±1.11 2.12±0.62 3.62±1.37 2.38±0.95 t值 2.668 0.233 5.002 1.483 P值 0.021 0.154 0.016 0.099

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

切開(kāi)組出現(xiàn)傷口感染l例，神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%；不切開(kāi)組出現(xiàn)螺釘松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

正常情況下，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面尺偏角為20°～25°，掌傾角為10°～15°，橈骨莖突高于尺骨莖突約12 mm[7]。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折可以導(dǎo)致橈骨縮短＞5 mm，掌傾角向背側(cè)傾斜超過(guò)20°～25°，關(guān)節(jié)面移位一般超過(guò)2 mm。目前針對(duì)該類(lèi)骨折，最常用的治療方法是掌側(cè)入路的接骨板內(nèi)固定治療。這種骨折無(wú)明確的復(fù)位標(biāo)志，且手法復(fù)位后易發(fā)生移位，而一般掌側(cè)骨折比背側(cè)較輕，且橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面較平整，易于接骨板的放置，因此大多選擇掌側(cè)入路[8]。在治療過(guò)程中，一般都會(huì)切開(kāi)旋前方肌，因?yàn)檫@使得骨折處更容易暴露，以及放置接骨板時(shí)視野開(kāi)闊，操作方便。但是旋前方肌組織較脆，縫合困難，且在功能訓(xùn)練時(shí)易再次撕裂，縫合質(zhì)量難以保證。肌肉的修復(fù)屬瘢痕修復(fù)，易與周?chē)M織粘連，影響其功能。

本研究通過(guò)將56例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行不同的手術(shù)方式，觀察兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，不切開(kāi)旋前方肌可縮短手術(shù)操作時(shí)間、減少術(shù)中出血量、加快骨折愈合，在臨床上也是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法。治療后，不切開(kāi)組的尺偏、橈偏、旋前和旋后活動(dòng)度明顯大于切開(kāi)組，但是對(duì)掌屈和背伸功能無(wú)明顯影響，分析原因可能為：旋前方肌是一塊四邊形肌，位于前臂掌側(cè)深層，與旋前圓肌都有旋前的作用。旋前方肌的存在有利于覆蓋接骨板，減少腕部肌腱的干擾，可有效避免屈肌腱和正中神經(jīng)受螺釘?shù)募と牵源吮Ｗo(hù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能，可明顯改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于腕部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。

術(shù)后6周復(fù)查，切開(kāi)組VAS評(píng)分和Gartland-Werley評(píng)分高于不切開(kāi)組；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，兩組比較無(wú)差異。雖然從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，兩組術(shù)后恢復(fù)情況無(wú)明顯差異，如不切開(kāi)旋前方肌，則手術(shù)速度、出血量均好于切開(kāi)肌肉組，但對(duì)于粉碎性骨折患者的復(fù)位將受影響。另外，不切開(kāi)組在取鋼板時(shí)也更容易、簡(jiǎn)便。該術(shù)式安全有效、出血量少，是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折較為理想的一種術(shù)式。

有研究表明[10]，不切開(kāi)旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，無(wú)論是在理論還是實(shí)踐方面都具有可行性和安全性，患者的術(shù)后功能訓(xùn)練及恢復(fù)優(yōu)于切開(kāi)旋前方肌，也有助于臨床操作技術(shù)的進(jìn)步。此次研究也有不足之處，主要為樣本量少、觀察時(shí)間較短，不切開(kāi)旋前方肌的術(shù)式是否是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的最佳方案，還有待于更深入的臨床研究。