湯玉泉 ，彭磊 ， 張冰彬 ， 伍浩 ， 危果 ， 胡龍

（1.寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 骨三科，湖南 寧鄉(xiāng) 410600；2.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 骨科，廣東 深圳 518000；3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第921醫(yī)院 骨二科，湖南 長(zhǎng)沙 410003；4.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 骨科，廣東 廣州 510000)

腕舟骨在近排腕骨中是最接近橈側(cè)的一塊，由于其特殊的解剖形態(tài)及生物力學(xué)特點(diǎn)，使得腕舟骨骨折成為腕骨骨折中發(fā)病率最高的一種，占腕骨骨折的82.36%～89.75%，好發(fā)于青年男性[1]。腕舟骨骨折臨床癥狀主要為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，功能障礙早期不明顯，受傷后往往不重視，易誤診，發(fā)現(xiàn)時(shí)已是陳舊性骨折。由于對(duì)腕舟骨骨折認(rèn)識(shí)不夠，查體、閱片不仔細(xì)，X線拍片效果及投照位置不規(guī)范等因素，常導(dǎo)致漏診，或不規(guī)范治療?；颊邆蠖嗾`以為是腕關(guān)節(jié)扭傷，延誤治療；或不能耐受保守治療的長(zhǎng)時(shí)間石膏固定而放棄治療[2]。影響腕舟骨骨折不愈合的因素較多，陳舊性腕舟骨骨折需行外科手術(shù)治療，近年來(lái)橈動(dòng)脈返支骨瓣移植在腕骨骨折中取得了較好療效[3]。本研究通過(guò)對(duì)陳舊性腕舟骨骨折實(shí)施橈動(dòng)脈返支骨瓣移植，旨在觀察其對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月-2019年4月收治的23例陳舊性腕舟骨骨折患者，其中男15例，女8例；年齡19～62歲，平均（40.51±2.98）歲；左側(cè) 14例，右側(cè)9例；病程 6～25周，平均（15.23±1.87）周。骨折原因：交通事故傷13例，運(yùn)動(dòng)摔傷5例，其他原因5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為陳舊性骨折；年齡＞18歲；患者均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病者；臨床資料不完善者；有手術(shù)禁忌證者；無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受內(nèi)固定加橈動(dòng)脈返支骨瓣移植治療，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。以舟骨為中心行Z形切口，切開皮膚、皮下組織，保護(hù)頭靜脈和橈神經(jīng)淺支，切開深筋膜，顯露并分離橈動(dòng)脈及伴行靜脈、鼻煙窩返支血管，在第1、2指伸間隙逆行解剖橈動(dòng)脈返支及其周圍筋膜，保留返支周圍0.8 cm左右筋膜組織，使其形成一條寬0.5～0.8 cm筋膜血管蒂，予橈骨上鉆孔，小骨刀切取橈骨瓣，大小約0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm（舟骨在視野范圍內(nèi)非關(guān)節(jié)面部范圍不大，骨槽內(nèi)填入了部分松質(zhì)骨，骨瓣起誘導(dǎo)促進(jìn)作用，不起固定舟骨作用，因此不要求植骨瓣大小），確定血運(yùn)可靠后，在橈骨莖突處取出大量松質(zhì)骨備用。在拇長(zhǎng)伸肌、指伸肌腱間切開關(guān)節(jié)囊，使腕關(guān)節(jié)屈曲尺偏，顯露舟骨骨折部位，用小刮匙刮除骨折端硬化、壞死骨及囊性變組織，將骨折復(fù)位，經(jīng)皮從舟骨結(jié)節(jié)部向近端斜行打入一枚直徑1.0 mm克氏針，固定骨折端，垂直于骨折線開一骨槽，將切取的松質(zhì)骨植入后，將所取骨瓣嵌入預(yù)制的骨槽中并以克氏針固定，注意保護(hù)筋膜血管蒂，避免蒂部扭轉(zhuǎn)。從舟骨結(jié)節(jié)部擰入Herbert螺釘并加壓，見(jiàn)骨折端穩(wěn)定，修復(fù)部分關(guān)節(jié)囊，放置引流管一根，分層縫合閉合切口。術(shù)后1～2 d拔出引流管，傷口換藥，確定傷口清潔干燥后更換腕關(guān)節(jié)中立位管型石膏托固定。術(shù)后3 d指導(dǎo)患者行被動(dòng)活動(dòng)，功能訓(xùn)練主要為示中環(huán)小指關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，拇指指間關(guān)節(jié)，肩、肘。術(shù)后2周拆線，1個(gè)月去除石膏，拍片示骨折斷端基本穩(wěn)定，拔出固定骨塊克氏針。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月隨訪，觀察其愈合情況，應(yīng)用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分100分，＞90分為優(yōu)，80～90分為良，65～79分為中，＜65分為差，分?jǐn)?shù)越高提示腕關(guān)節(jié)功能越好，并記錄末次隨訪腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組23例均完成12個(gè)月的隨訪，所有骨折愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。術(shù)后Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分為（86.95±2.58）分，明顯高于術(shù)前（60.35±3.47）分（t=44.785，P=0.000）。末次隨訪時(shí)，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)17例，良4例，中1例，差1例，優(yōu)良率為91.30%。

典型病例：患者 男，28歲，因發(fā)現(xiàn)左腕部疼痛伴功能障礙3個(gè)月入院。入院診斷：左舟骨陳舊性骨折。入院后完善相關(guān)檢查，行橈動(dòng)脈返支骨瓣移植＋Herbert螺釘固定，術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好（圖1-4）。

3 討論

陳舊性腕舟骨骨折發(fā)生原因較多，但多與腕舟骨自身血供特點(diǎn)相關(guān)。腕舟骨表面多為關(guān)節(jié)軟骨，血供較差，大部分血供靠腰部背側(cè)的滋養(yǎng)血管提供，小部分靠舟骨結(jié)節(jié)外側(cè)及掌側(cè)滋養(yǎng)動(dòng)脈提供，一旦發(fā)生骨折可破壞血供，造成骨折延遲愈合、不愈合、骨壞死等。部分患者骨折早期癥狀及體征不明顯，容易造成漏診，進(jìn)而引發(fā)陳舊性腕舟骨骨折。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前切口設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)中切取骨瓣

圖4 術(shù)中螺釘固定

改善骨折斷端血供、消除生物應(yīng)力、牢固固定為治療陳舊性腕舟骨骨折的原則。近年來(lái)橈動(dòng)脈返支骨瓣移植技術(shù)日趨成熟，在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，主要利用帶血管的骨膜瓣進(jìn)行骨移植，可改善壞死部位血供，促進(jìn)骨折愈合[4]。橈動(dòng)脈返支較淺，解剖位置及血管較為恒定，單支型占65.86%，且操作簡(jiǎn)便，僅需在保護(hù)骨瓣血管網(wǎng)的前提下，不顯露返支血管束，保證血供即可有效治愈骨折[5]。使用帶血管的骨膜瓣進(jìn)行骨移植可有效提高腕舟骨骨折治愈率，帶血運(yùn)的骨塊及附屬血管可為植骨區(qū)提供豐富血運(yùn)，旋轉(zhuǎn)180°后貼合骨折處可使受骨區(qū)直接愈合，省略再血管化及爬行替代的過(guò)程[6-8]。為使手術(shù)順利完成，不僅要保證骨折斷端血供，還應(yīng)確保骨折的穩(wěn)定性，故本次研究對(duì)患者進(jìn)行了內(nèi)固定治療。Herbert螺釘通過(guò)頭尾螺紋及旋入螺紋數(shù)可發(fā)揮加壓作用，其可擰入軟骨面以下，可避免對(duì)關(guān)節(jié)及軟骨面自身修復(fù)造成影響，其空心設(shè)計(jì)利于骨折固位，可使固定更加牢靠，提高骨折穩(wěn)定性。本次研究結(jié)果，患者行橈動(dòng)脈返支骨瓣移植后愈合效果顯著，且無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分明顯較術(shù)前高，優(yōu)良率達(dá)到91.30%，提示橈動(dòng)脈返支骨瓣移植在陳舊性腕舟骨骨折中應(yīng)用價(jià)值較高。