謝統(tǒng)明，孫浩然，姜宗圓，陳琪，梁海

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 手外科，廣東 深圳 518109）

第4、5掌骨基底部骨折是一類(lèi)常見(jiàn)的手部骨折，占手部骨折的8.7%[1]，臨床上主要表現(xiàn)為腫痛、畸形、活動(dòng)受限等。其治療上也有一定的難度，特別是對(duì)于基底部粉碎性的骨折類(lèi)型，臨床處理更是棘手。如處理不當(dāng)甚至漏診極易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。現(xiàn)階段臨床上主要治療手段包括手法復(fù)位＋石膏固定；閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定；切開(kāi)復(fù)位克氏針/鋼板內(nèi)固定；外固定架固定術(shù)等。文獻(xiàn)報(bào)道療效不一，各有利弊[3]。筆者根據(jù)對(duì)第4、5掌骨基底部與鉤骨形成的鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)復(fù)合體的研究理解[4]以及周?chē)琴|(zhì)特點(diǎn)，并類(lèi)比于足部跨跗跖關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療足部Lisfranc損傷的機(jī)制[5]，認(rèn)為手部跨鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定在合理選擇適應(yīng)證及術(shù)后正確處置的前提下，可以成為治療第4、5掌骨基底部骨折的有效方法。尤其是對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的骨折和基底粉碎性骨折療效顯著。2016年1月-2018年1月，對(duì)我院收治的21例各種病因引起的第4、5掌骨基底部骨折患者，均采用跨鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定技術(shù)治療，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男15例，女6例；年齡17～56歲，平均30.5歲。開(kāi)放性骨折4例，閉合性骨折17例。病因：拳擊傷13例，砸傷3例，摔傷5例。所有患者均行手部正斜位X線(xiàn)片檢查，2例行CT檢查。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，單純第4掌骨基底部骨折4例，單純第5掌骨基底部骨折11例，第4、5掌骨基底部骨折6例。開(kāi)放性骨折予一期清創(chuàng)后閉合創(chuàng)面，固定消腫后擇期手術(shù)；閉合性骨折直接予以固定消腫處置后擇期手術(shù)；所有骨折均以維持第4、5掌骨基底間穩(wěn)定為前提，采用跨鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)的方法進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位橋接鋼板內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上臂扎氣囊止血帶，取手背尺側(cè)作切口，切開(kāi)皮膚、皮下，保護(hù)尺神經(jīng)手背支，向兩側(cè)牽拉伸肌腱，完整暴露骨折端。術(shù)中應(yīng)注意將第4、5掌骨基底部當(dāng)做一個(gè)整體來(lái)處理，禁忌單獨(dú)處理各個(gè)骨折而忽略整體性。如存在第4、5掌骨基底間分離可復(fù)位后予克氏針橫向固定。在確切復(fù)位基底部骨塊尤其是掌骨基底關(guān)節(jié)面后，以橋接鋼板跨鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)確切加壓固定。鋼板可選用1.5 mm小T型或直型，盡量保證在鉤骨上有2～3顆螺釘確切固定。螺釘盡量選擇固定于鉤骨遠(yuǎn)端，避免損傷近端的尺神經(jīng)深支。內(nèi)固定完成后注意修復(fù)腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊，確切止血以防止血腫形成引起粘連等。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均行功能位石膏托外固定。術(shù)后3 d可行環(huán)小指PIP、DIP被動(dòng)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后1周可行環(huán)小指PIP、DIP主動(dòng)屈伸訓(xùn)練；2周后去石膏行全手功能訓(xùn)練。術(shù)后2周復(fù)查X線(xiàn)片，根據(jù)骨折愈合情況決定取出內(nèi)固定時(shí)機(jī)。術(shù)后2～3個(gè)月取出鋼板。

2 結(jié)果

本組21例均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～18個(gè)月，平均8.7個(gè)月。隨訪(fǎng)結(jié)果根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (VAS評(píng)分)與手外科TAM功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：TAM=(MP＋PIP＋DIP)－(MP＋PIP＋DIP)即總主動(dòng)活動(dòng)度 =各關(guān)節(jié)屈曲度之和 -各關(guān)節(jié)伸直受限度之和。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

本組術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）平均為1.13分。結(jié)合復(fù)查影像學(xué)資料及體征提示骨折臨床愈合時(shí)間為5.2～8.4周，平均6.5周。二次取出手術(shù)時(shí)間平均為81 d。本組病例均無(wú)再次骨折、脫位發(fā)生，未見(jiàn)畸形、骨不連發(fā)生。2例在取出內(nèi)固定時(shí)出現(xiàn)鋼板斷裂（取內(nèi)固定時(shí)間均＞4個(gè)月）?；颊咝g(shù)后手功能根據(jù)手外科TAM功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：手運(yùn)動(dòng)功能根據(jù)TAM評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)14例，良6例，可1例，差0例。總優(yōu)良率95.2%。

典型病例：患者 男，52歲，摔傷致右手背腫痛1 d，X線(xiàn)片示右第5掌骨基底部骨折，擇期行跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)，3個(gè)月取出內(nèi)固定后復(fù)查，骨折愈合良好，手功能恢復(fù)理想（圖1-8）。

3 討論

3.1 跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定的理論基礎(chǔ)

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片

圖2 術(shù)前斜位X線(xiàn)片

圖3 術(shù)后正位X線(xiàn)片

圖4 術(shù)后斜位X線(xiàn)片

圖5 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)正位片

圖6 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)斜位片

圖7 術(shù)后手功能恢復(fù)良好

圖8 術(shù)后手功能恢復(fù)良好

跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定技術(shù)是治療足部Lisfranc損傷的經(jīng)典手術(shù)方法之一，在足踝外科有著廣泛應(yīng)用。而在手外科領(lǐng)域，跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用極其少見(jiàn)，僅韋旭明等[6]提出在橈骨遠(yuǎn)端骨折中關(guān)節(jié)面粉碎的部分患者可選用跨腕鋼板固定。對(duì)于第4、5掌骨基底部骨折的治療，楊煥友等[7]學(xué)者曾提出固定第5掌骨基底部骨折的鋼板長(zhǎng)度不超過(guò)腕掌關(guān)節(jié)且不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面固定，可取得良好療效。近年來(lái)，隨著解剖學(xué)研究的深入及生物力學(xué)的不斷發(fā)展，有部分學(xué)者開(kāi)始應(yīng)用跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療第4、5掌骨基底部骨折、脫位取得良好療效[8-9]。筆者結(jié)合我科于2014-2018年完成的32例跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定手術(shù)治療第4、5掌骨基底部骨折，提出其相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。⑴第4、5掌骨基底部與鉤骨形成的關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，在固定后關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍不大，如不長(zhǎng)期固定影響較??；⑵第4、5掌骨基底部為松質(zhì)骨，愈合快，可早期取出內(nèi)固定物，進(jìn)行專(zhuān)科康復(fù)；⑶應(yīng)用鋼板內(nèi)固定其愈合時(shí)間比以往內(nèi)固定方法提前兩周[10]。且對(duì)于穩(wěn)定性來(lái)說(shuō)，骨折端內(nèi)的微動(dòng)屬于相對(duì)穩(wěn)定，在鋼板的保護(hù)下，能更好地促進(jìn)骨組織的愈合。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證選擇及操作要點(diǎn)

手術(shù)適應(yīng)證：⑴第4、5掌骨基底部粉碎性骨折：對(duì)于常規(guī)第4、5掌骨基底部骨折，應(yīng)用傳統(tǒng)的不跨關(guān)節(jié)的鋼板內(nèi)固定方法。但是臨床上也遇到很多術(shù)中切開(kāi)后掌骨基底粉碎的骨折，螺釘和導(dǎo)針的置入無(wú)法獲得足夠的穩(wěn)定性，且術(shù)中因位置不理想反復(fù)出入針，對(duì)基底部關(guān)節(jié)軟骨造成了進(jìn)一步的損傷。因此，對(duì)于這類(lèi)基底粉碎的骨折，我們?cè)谄唇庸菈K及關(guān)節(jié)面后采用跨關(guān)節(jié)的橋接鋼板固定；⑵第4、5掌骨基底部骨折合并腕掌關(guān)節(jié)脫位：對(duì)于第4、5掌骨基底部骨折的診斷，X線(xiàn)可以明確顯示。但是對(duì)于合并脫位的第4、5掌骨基底部骨折，臨床上多難以出現(xiàn)典型的琴鍵征，其漏診率高[11]。所以對(duì)于這類(lèi)骨折，我們常采用跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定技術(shù)，同時(shí)固定骨折及脫位的關(guān)節(jié)；⑶第4、5掌骨基底部骨折合并鉤骨骨折，需跨鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)固定。

操作要點(diǎn)：⑴應(yīng)等待手背局部無(wú)感染、腫脹消退情況良好后手術(shù)；⑵術(shù)中注意維持第4、5掌骨基底間穩(wěn)定以保住鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端穩(wěn)定[12]；⑶鋼板選用橋接鋼板，鉤骨上螺釘一般為2～3枚以保證穩(wěn)定，注意勿在鉤骨近端反復(fù)進(jìn)出導(dǎo)針及螺釘，以免破壞鉤骨血運(yùn)、損傷尺神經(jīng)深支等[13]；⑷術(shù)后建議早期取出內(nèi)固定物，因第4、5掌骨基底部為松質(zhì)骨，愈合速度較快，本組病例統(tǒng)計(jì)骨折臨床愈合時(shí)間為5.4～8.2周，平均6.7周。因此我們建議二次手術(shù)取出的時(shí)間為8～12周；⑸全程指導(dǎo)每一階段的康復(fù)治療。

3.3 該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)主要是切開(kāi)復(fù)位在肉眼直視下可最大程度地恢復(fù)基底部的解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面；橋接鋼板內(nèi)固定可達(dá)到相對(duì)最好的穩(wěn)定程度；并且術(shù)后患肢可早期活動(dòng)，功能恢復(fù)情況良好。弊端主要是需進(jìn)行兩次手術(shù)，且費(fèi)用相對(duì)克氏針、石膏等更高；術(shù)后患者如攜帶內(nèi)固定物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞4個(gè)月），有鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定技術(shù)是治療第4、5掌骨基底部骨折的一種有效方法，在合理選擇適應(yīng)證及正確的術(shù)后干預(yù)下，可取得良好的臨床療效，值得臨床推廣。