周樹萍，宋力，尹永濤，張廣超，宋德恩，幸超峰，周明武，江小萌，張小亞

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，河南 鄭州 450052；2.新鄭市人民醫(yī)院人民路院區(qū) 外六科，河南 新鄭 233015）

嚴重肢體開放性損傷，特別是軟組織嚴重損傷伴主干血管缺損，截肢率高，是臨床治療的難點。脛后動脈穿支皮瓣可攜帶脛后動脈及伴行靜脈、大隱靜脈等血管，不僅可修復創(chuàng)面，還可修復長段血管缺損，特別是上臂、肘關節(jié)部位、腘窩部位的長段主干血管缺損，重建損傷肢體血液循環(huán)。2014年6月-2019年6月，我中心對收治的16例嚴重肢體軟組織缺損并長段主干血管缺損患者，采用Flow-through脛后動脈穿支皮瓣進行修復，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男9例，女7例；年齡11～58歲（平均32.4歲）。致傷原因：車禍傷7例，機器絞傷5例，砸壓傷4例。損傷部位：上肢7例：上臂2例，肘關節(jié)3例，前臂2例；下肢9例：腘窩4例，小腿5例。急診手術7例，受傷至手術時間3～6 h，平均4 h；二期手術9例，受傷至手術時間1～7 d，平均2.5 d。肢體皮膚軟組織缺損并肢體血運障礙，創(chuàng)面污染嚴重或存在嚴重感染；創(chuàng)面大小6.0 cm×8.0 cm～10.0 cm×25.0 cm，主干血管缺損長度為6.0～16.0 cm（平均12.0cm），其中10例伴有神經(jīng)缺損，12例伴有粉碎性骨折。

1.2 手術方法

術前準備：合并休克，甚至有全身多發(fā)傷患者，優(yōu)先進行補液、輸血，以及處理危及生命的創(chuàng)傷，待生命體征穩(wěn)定后，再進行創(chuàng)面修復手術。

手術過程：切除創(chuàng)緣后，行“點、線、面”的“地毯式”徹底清創(chuàng)。伴有骨折時，根據(jù)創(chuàng)面情況，選擇外固定或內(nèi)固定。所有患者術前30 min均預防性應用抗生素，術中時間超過3 h，追加抗生素。為縮短患肢缺血時間，我們在手術開始時，首先找到主干血管兩斷端，同時將余可見血管進行結(jié)扎，通過輸血器建立臨時通路，恢復患肢遠端血運，待遠端通血30 min后，再行手術，這樣可有效減少患肢熱缺血時間，為保肢治療爭取更大機會。以內(nèi)踝與跟腱中點與脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣的連線為皮瓣的軸心線；按照紗布剪取的創(chuàng)面布樣，沿軸心線設計皮瓣，皮瓣超過創(chuàng)面約0.5 cm；皮瓣前、后邊界不超過小腿前、后中線；先于前側(cè)切開皮膚至皮下，將深筋膜與皮膚間斷固定幾針，于深筋膜下分離皮瓣，找到皮穿支，予以保護。于趾屈肌與腓腸肌間隙找到脛后動脈，保留大隱靜脈在皮瓣內(nèi)，向后提起皮瓣，分離直達肌間隔處，遇血管肌支予切斷結(jié)扎，于皮瓣的前后緣切口分離至小腿內(nèi)側(cè)肌間隙處在脛后血管深層會師。皮瓣遠端用血管夾阻斷脛后血管血流5 min，如足部及皮瓣血運良好,保留遠近端適當長度脛后動脈及伴行靜脈、大隱靜脈，并切斷結(jié)扎。術中根據(jù)患肢情況，若存在主干神經(jīng)缺損，可順便切取腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)進行橋接修復。

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療。予以全身營養(yǎng)支持。皮瓣下引流48～72 h，并積極監(jiān)測皮瓣血供以及患肢血液循環(huán)情況，術后2周拆線。同時早期規(guī)范功能訓練對于患肢功能恢復非常關鍵，故術后及時指導患者及家屬配合進行功能康復訓練。

2 結(jié)果

本組16例均采用Flow-through脛后動脈穿支皮瓣修復，術后皮瓣全部成活，2例皮瓣邊緣小部分壞死，均換藥后縫合封閉創(chuàng)面。16例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月（平均12個月）；所有患者均未出現(xiàn)患肢缺血性疼痛，行血管彩超檢查修復血管通血良好。皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性可，關節(jié)功能恢復可。

典型病例：患者 男，17歲，5 d前因壓面機絞傷致右肘關節(jié)開放性外傷，于當?shù)蒯t(yī)院行手術治療，后因右肘部創(chuàng)面感染、出血及前臂血運障礙轉(zhuǎn)入我院。術中清創(chuàng)并探查血管、神經(jīng)損傷情況，見創(chuàng)面缺損7.0 cm×23.0 cm，肱動脈及伴行靜脈缺損約10.0 cm，正中神經(jīng)缺損約7.0 cm，建立新鮮創(chuàng)面，備用。于左小腿設計、切取脛后動脈穿支皮瓣7.0cm×23.0cm；以脛后動脈降支及其伴行靜脈為“Flow-through”血管，橋接修復肱動脈缺損，以穿支血管為皮瓣營養(yǎng)血管；切取左小腿隱神經(jīng)，分成三段編成一股，橋接修復正中神經(jīng)缺損。供瓣區(qū)行中厚皮覆蓋。術中出血約為400 mL。術后應用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療，24 h拔出引流條，10 d間斷拆線，14 d全部拆線。術后患肢恢復良好血運，手部正中神經(jīng)支配功能恢復良好，傷口一期愈合（圖1-8）。

3 討論

3.1 臨床常用修復方法

圖1，2 術前創(chuàng)面及血管、神經(jīng)損傷缺損情況

圖3，4 術中設計與皮瓣切取

圖5，6 切取皮瓣血管、隱神經(jīng)情況

圖7，8 術后受區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面恢復良好，患肢肘部功能恢復良好

嚴重肢體開放性損傷常由高能量創(chuàng)傷引起，合并骨折、脫位、神經(jīng)損傷、大面積皮膚軟組織嚴重損傷以及肢體血液循環(huán)障礙等，且常伴有失血性休克，如果處理不及時，不但影響肢體的存活，甚至危及患者生命[1-2]。對此類患者應快速救治，即：快速診斷，以求制定規(guī)范治療方案；快速止血，以求穩(wěn)定患者生命體征；快速修復血管，以求恢復肢體遠端血供，保肢治療。此類損傷的保肢治療不僅需修復創(chuàng)面，更為關鍵的是恢復遠端肢體血運。因損傷導致血管長段缺損且大面積創(chuàng)面存留，治療過程中一部分患者無血管斷端吻合再植條件，亦有部分患者可行直接血管吻合再植或游離血管橋接再植，但因術后創(chuàng)面感染等導致血管栓塞、破裂出血等，肢體再次出現(xiàn)血運障礙。此時選擇Flow-through皮瓣可有效修復血管缺損，重建肢體良好血液循環(huán)，同時可有效覆蓋創(chuàng)面，提供血管良好軟組織覆蓋，提高抗感染能力，有效保肢治療。目前臨床常用的Flow-through皮瓣主要有Flow-through旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣和Flow-through脛后動脈穿支皮瓣[3-4]。股前外側(cè)皮瓣在顯微外科專業(yè)被稱為“萬能皮瓣”，此皮瓣具有諸多優(yōu)點，如解剖結(jié)構變異性小、不損傷供區(qū)主干血管、部位隱蔽、切取范圍大等[5]，但在修復肢體軟組織缺損并主干血管缺損的應用中，因旋股外側(cè)動脈降支遠、近端血管管徑不一致，遠端血管管徑纖細，對于修復肢體長段主干血管缺損，因血管管徑不匹配，存在修復長度有限等弊端。對于血管缺損較長的肢體主干血管損傷者，F(xiàn)low-through脛后動脈穿支皮瓣可攜帶較長的脛后動脈血管，且血管管徑較粗大，可以有效修復長段主干血管缺損。

3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點

Flow-through脛后動脈穿支皮瓣是指在脛后動脈血管體區(qū)切取脛后動脈穿支皮瓣，穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，脛后動脈及伴行靜脈與受區(qū)主干動脈及伴行靜脈遠、近端吻合，攜帶的大隱靜脈橋接修復淺表靜脈缺損，重建肢體血運。

Flow-through脛后動脈穿支皮瓣的優(yōu)點：⑴脛后動脈皮瓣主干血管位置恒定，其主干血管可發(fā)出2～7支穿支血管，在小腿中1/3的占（54.8±4.1）%，在小腿下 1/3 的占（45.2±4.1）%；術中參考創(chuàng)面情況以及穿支情況，可切取成分葉皮瓣，同時修復2～3個創(chuàng)面；⑵皮瓣有深、淺兩套靜脈血管：脛后動脈及大隱靜脈管徑為2.5～3.5 mm，口徑與肢體主干血管口徑接近；同時皮瓣可攜帶多條管徑為1.0～2.0 mm的淺表靜脈，適用于肢體主干血管缺損創(chuàng)面的修復。經(jīng)Flow-through移植后可增加肢體靜脈回流，減輕術中患肢腫脹，有利于恢復損傷肢體血液循環(huán)，有效增加保肢治療的成功率；⑶脛后動脈向遠端延續(xù)，穿過踝管后，可發(fā)出4～6條分支，成“弓”狀，血管管徑接近指總動脈管徑，可用于手掌部掌弓損傷后手部血運重建；⑷脛后動脈皮瓣可攜帶隱神經(jīng)，甚至可切取腓腸神經(jīng)，行單股或“電纜”狀組合，修復患肢神經(jīng)損傷。

缺點：⑴供區(qū)損傷大，損傷下肢的一條主干血管；⑵根據(jù)文獻報道，有3%～8%的人存在脛后動脈缺如或畸形，因此術前需仔細觀察脛后動脈和足背動脈，以防影響供區(qū)肢體血供；⑶如需要分離脛后神經(jīng)，可能造成小腿運動功能障礙；⑷皮瓣切取范圍較股前外側(cè)皮瓣小，且切取部位外露，影響美觀。

3.3 注意事項

⑴術前需仔細檢查脛后動脈及足背動脈的血供情況，術前可行血管彩超或血管造影，以提高手術成功率；⑵術中精準設計皮瓣，切取皮瓣時注意皮膚動、靜脈支是否在皮瓣內(nèi)，以及保護好穿支，分離血管時，可提前將筋膜層與皮膚固定；⑶對于完全無血運的大肢體，術中建立臨時通路，縮短患肢熱缺血時間，對于手術的成功具有重要意義；⑷徹底的清創(chuàng)對手術成功至關重要，術中必要時對生態(tài)組織進行過度清創(chuàng)，降低術后因組織壞死而發(fā)生傷口感染及吻合口栓塞的概率；⑸受區(qū)的血管吻合端一定要解剖至正常部位，有正常的管壁且富有彈性，內(nèi)膜完整無剝脫，有正常的血流，尤其近端射血有力；⑹術后嚴密觀察，避免皮瓣受壓，發(fā)現(xiàn)血管危象及時處理。全身營養(yǎng)支持及“三抗”藥物治療。及早開始進行規(guī)范的功能訓練對于患肢功能恢復非常關鍵，故術后及時指導患者及家屬配合進行功能康復訓練。

本組通過Flow-through脛后動脈穿支皮瓣一次性修復了肢體皮膚軟組織缺損及主干血管的缺損，簡化手術時間，縮短肢體缺血的時間，同時該皮瓣存在深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng)，利于患肢腫脹的消退，提高皮瓣成活率，更利于肢體的功能恢復，是臨床治療肢體毀損傷后保肢治療的一種有效方法。