孟勐，楊小龍，范克軒，陳翰林，徐飛

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第902醫(yī)院 骨三科，安徽 蚌埠 233000）

手背部皮膚軟組織缺損多為機器絞傷或擠軋傷，常合并骨、肌腱、關(guān)節(jié)外露，或伴有肌腱缺損創(chuàng)面，修復(fù)相對困難，常需骨折內(nèi)固定肌腱移植縫合后行皮瓣修復(fù)治療，以達(dá)到最佳恢復(fù)效果。2015年6月-2019年12月，我科采用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣對15例手背部創(chuàng)傷患者進(jìn)行修復(fù)，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男12例，女3例；年齡28～50歲，平均38.5歲。機器絞傷伴手指離斷缺損2例，皮膚軟組織伴肌腱缺損6例，肌腱外露7例。急診修復(fù)6例，傷口一期VSD覆蓋二期皮瓣修復(fù)9例，其中6例二期手術(shù)時行肌腱移植重建伸指功能。皮瓣切取面積：3.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×10.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。根據(jù)皮膚軟組織缺損大小及形狀，以點、線、面原則設(shè)計皮瓣，在皮瓣供區(qū)用亞甲藍(lán)劃線標(biāo)記。以肘關(guān)節(jié)正中橫紋線中外1/3至鼻煙窩連線為軸線，以橈動脈鼻煙窩穿支為旋轉(zhuǎn)點，術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面形狀大小設(shè)計皮瓣，皮瓣略大于創(chuàng)面。于上臂中上段扎氣壓止血帶，壓力35 kPa，受區(qū)徹底清創(chuàng)，肌腱缺損者行肌腱移植縫合。于前臂橈側(cè)設(shè)計皮瓣，切開皮瓣近端皮膚皮下，找到頭靜脈結(jié)扎離斷，使頭靜脈保留在皮瓣內(nèi)。切開皮瓣兩側(cè)于深筋膜下游離皮瓣，以4/0絲線間斷縫合臨時固定深筋膜與皮膚防止深筋膜分離，找到橈神經(jīng)淺支，使橈神經(jīng)淺支包含在皮瓣中央，術(shù)中根據(jù)具體情況可適當(dāng)調(diào)整皮瓣切取面積，蒂部保留約1.0 cm寬皮橋，沿皮橋兩側(cè)向真皮下游離保留2.5～3.0 cm寬筋膜蒂至旋轉(zhuǎn)點，放松止血帶，觀察皮瓣血循環(huán)，經(jīng)明道翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合，皮瓣及蒂部放置多個皮片引流。供區(qū)直接縫合或植皮覆蓋。

2 結(jié)果

本組15例全部成活，僅3例較大皮瓣皮緣淺表壞死，經(jīng)換藥后愈合。15例隨訪2～24個月，除3例皮瓣稍臃腫外，其余12例皮瓣血運良好，質(zhì)地好，外形功能滿意。

典型病例：患者1男，32歲，機器滾筒絞傷致手背皮膚軟組織及肌腱部分缺失，掌指關(guān)節(jié)外露。一期VSD覆蓋，二期肌腱移植＋皮瓣修復(fù)。術(shù)后患肢外形良好，恢復(fù)部分功能（圖1，2）。

圖1 VSD拆除后掌骨及關(guān)節(jié)外露＋皮瓣設(shè)計

圖2 皮瓣覆蓋后外形血運良好

圖3 VSD拆除后創(chuàng)面情況

圖4 皮瓣修復(fù)后皮瓣血運良好

患者2男，35歲，玉米剝皮機絞傷致2-4指及部分掌骨缺如，一期VSD覆蓋，二期皮瓣修復(fù)。術(shù)后一年患肢外形良好，恢復(fù)部分功能（圖3-5）。

圖5 術(shù)后1年隨訪患肢外形良好

3 討論

3.1 手背部皮膚軟組織損傷手術(shù)方式選擇

手背部外傷后所致的皮膚軟組織缺損會合并肌腱、骨、關(guān)節(jié)及神經(jīng)血管的外露，需采用皮瓣修復(fù)。應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)，手術(shù)操作復(fù)雜技術(shù)要求高，且風(fēng)險較大，往往術(shù)后皮瓣臃腫需再次手術(shù)治療。而腹部皮瓣需較長時間的手腹部固定，影響功能恢復(fù)[1]。植皮不適用于骨、肌腱、關(guān)節(jié)外露，長時間換藥待肉芽覆蓋肌腱后植皮不僅會導(dǎo)致外露肌腱壞死，瘢痕還會影響手指功能。張啟旭等[2]在皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用一文中提出，神經(jīng)旁血管網(wǎng)連接的神經(jīng)內(nèi)、外血管叢發(fā)出皮膚營養(yǎng)分支，構(gòu)成神經(jīng)皮膚血管系統(tǒng)，是皮神經(jīng)伴行血管為蒂皮瓣成活的解剖基礎(chǔ)，它切取容易，形式靈活，并建立感覺，具有許多優(yōu)點和功能。

3.2 橈神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手背部皮膚軟組織缺損的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴該皮瓣解剖位置恒定，操作簡單，位置表淺，血供良好且前臂皮膚較薄與手部皮膚質(zhì)地色澤較為接近，是臨床修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的較佳選擇；⑵鼻煙窩與虎口區(qū)背部有豐富的動靜脈網(wǎng)，血管蒂長短適中，深部有橈動脈穿過，橈動脈淺支在鼻煙窩處有豐富的吻合支，皮瓣血運可靠，且又有保證；⑶術(shù)后皮瓣成活率高，血管危象發(fā)生率較低[3-5]。缺點：⑴橈神經(jīng)淺支損害后可出現(xiàn)拇示指背側(cè)及虎口區(qū)感覺功能減退；⑵皮瓣位于前臂，術(shù)后瘢痕不夠隱蔽，影響美觀。

3.3 注意事項

⑴皮瓣設(shè)計時應(yīng)考慮到脂肪厚度，根據(jù)創(chuàng)面形狀大小適當(dāng)放大1.0～2.0 cm2。若形狀不規(guī)則可擬布樣精確設(shè)計；⑵皮瓣切取時注意保護(hù)血運，避免深筋膜分離，可臨時縫合深筋膜及皮膚予以保護(hù)。術(shù)中橈神經(jīng)淺支若不在皮瓣中央，可適當(dāng)調(diào)整皮瓣切??；⑶蒂部處理時可設(shè)計約1.0 cm寬皮橋，明道翻轉(zhuǎn)皮瓣時可減少蒂部壓迫，不可過分解剖蒂部以免損傷穿支血管影響皮瓣血運；⑷術(shù)后抬高患肢，適當(dāng)制動減少肢體及皮瓣腫脹。