趙洋，尤建宇，岳震，楊祥雷，郭洪敏，曾文超

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 手、足踝外科，山東 濟(jì)寧 272000）

踝管綜合征（Tarsal tunnel syndrome，TTS）亦稱(chēng)跗管或跖管綜合征，指脛神經(jīng)或其分支、終末支在內(nèi)踝后下方的相應(yīng)管道內(nèi)受到擠壓而產(chǎn)生的局部或足底放射性疼痛、麻木的神經(jīng)綜合征[1]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)效果差異較大。自2010年4月1日-2019年8月30日我院共收治132例踝管綜合征患者，手術(shù)治療效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

本組132例，男68例，女64例；年齡19～73歲，平均49.36歲。病程0.25～60個(gè)月不等，平均9.29個(gè)月。所有患者均行肌電圖檢查，下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示患者運(yùn)動(dòng)潛伏期及感覺(jué)誘發(fā)點(diǎn)位延長(zhǎng)或消失；足展肌等提示失神經(jīng)改變。術(shù)前行彩超檢查者提示踝管內(nèi)神經(jīng)受壓變扁，靜脈迂曲，存在占位性改變以及局部水腫等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在明顯占位因素者，如囊腫、神經(jīng)鞘瘤、異常肌腹、血腫等共63例；發(fā)現(xiàn)瘢痕粘連、靜脈迂曲、異常纖維隔等共38例；合并足部畸形如平足、副舟骨等共18例；特發(fā)性踝管綜合征共13例。

1.2 手術(shù)方法

四通道松解法：在內(nèi)踝與跟腱中心做弧形切口，手術(shù)切口延伸至展肌肌腹處。切開(kāi)屈肌支持帶后，仔細(xì)辨認(rèn)小的纖維束及屈肌支持帶的延伸部分，游離脛神經(jīng)及其分支，游離范圍一直至展肌處，并進(jìn)一步松解展肌筋膜。松解展肌筋膜后，松解內(nèi)外側(cè)踝管并切除其間的纖維隔，使之成為一個(gè)大的管道。松解過(guò)程中要注意保護(hù)神經(jīng)及其周?chē)撵o脈叢。上述步驟完成后松解跟管。術(shù)中注意徹底止血，及探查切除一切可能造成卡壓的因素（囊腫等）。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物?；贾Ц?，24～48 h內(nèi)拔除引流，每2～3天更換一次敷料，每次用無(wú)菌敷料垂直加壓包扎，術(shù)后14 d拆除縫線(xiàn)。術(shù)后4周內(nèi)開(kāi)始保護(hù)性主動(dòng)功能練習(xí)，4周后正?；顒?dòng)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

踝管綜合征嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，正常足部評(píng)分為：優(yōu)10分；良8-9分；可6-7分；差＜5分（表1）。

表1 踝管綜合征嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)（分）

2 結(jié)果

依據(jù)Takura提出的術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)98例，良26例，可8例，差0例，優(yōu)良率為93.9%。

典型病例：患者1女，56歲，因右足底麻木不適1年入院。術(shù)前MRI提示內(nèi)踝下方積液，腱鞘囊腫可能。擇期行右踝關(guān)節(jié)脛后神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后常規(guī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療等，恢復(fù)良好（圖1-4）。

患者2女，58歲，因左足底麻木3年，術(shù)后復(fù)發(fā)1年入院。擇期行脛后神經(jīng)探查松解術(shù)。術(shù)中見(jiàn)大量瘢痕及迂曲靜脈合并血腫機(jī)化樣組織卡壓脛神經(jīng)，予以徹底松解，將受壓變形成“葫蘆”樣的脛后神經(jīng)予以松解神經(jīng)外膜并局部應(yīng)用地塞米松。術(shù)后隨訪(fǎng)恢復(fù)良好（圖5-8）。

3 討論

3.1 踝管綜合征的發(fā)病特點(diǎn)

踝管綜合征的發(fā)病率較腕管綜合征及肘管綜合征低[2]，是引起下肢感覺(jué)異常的常見(jiàn)周?chē)窠?jīng)病變。發(fā)病年齡以中老年多見(jiàn)，體力勞動(dòng)者及合并足踝部畸形疾病者較為多見(jiàn)。男女均可發(fā)病，女性稍多。左右兩側(cè)均可發(fā)病，發(fā)病率無(wú)明顯差異。多數(shù)患者病程緩慢，常因自行推拿按摩、口服藥物治療而延緩首次就醫(yī)時(shí)間。少數(shù)患者因囊腫突發(fā)卡壓神經(jīng)，致不可忍受的疼痛就診。如足踝部畸形所致的踝管綜合征，就醫(yī)時(shí)患者多對(duì)足底異常感覺(jué)產(chǎn)生耐受，患者就醫(yī)目的多為尋求改善畸形及畸形所致踝足部關(guān)節(jié)疼痛。

圖1 術(shù)前踝關(guān)節(jié)外觀

圖2 術(shù)前MRI提示內(nèi)踝下積液

圖3 術(shù)中見(jiàn)腱鞘囊腫卡壓神經(jīng)

圖4 術(shù)后外觀

圖6 術(shù)中見(jiàn)瘢痕及靜脈迂曲

圖7 術(shù)中見(jiàn)脛后神經(jīng)受壓變形

圖8 術(shù)后外觀

3.2 踝管綜合征的診斷

踝管綜合征結(jié)合患者主訴、查體及相關(guān)彩超、肌電圖的輔助檢查，診斷并不困難。患者主訴主要為足部麻木、不適、異常、疼痛、放電樣異感等。查體主要為脛后神經(jīng)支配區(qū)的刺痛覺(jué)改變，病情嚴(yán)重者可見(jiàn)足部肌肉萎縮，足內(nèi)在肌肌力改變，足部干燥無(wú)汗等。Tinel’s征、Valliex征、背伸外翻試驗(yàn)、驅(qū)血帶試驗(yàn)等是臨床常規(guī)的誘發(fā)試驗(yàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性及特異性從67%～100%不等[3-4]。下肢肌電圖是目前診斷踝管綜合征最為可靠的客觀指標(biāo)，臨床上常將肌電圖和其他輔助檢查聯(lián)合應(yīng)用以提供周?chē)窠?jīng)和肌肉的相關(guān)信息，或被用來(lái)鑒別腰骶部疾病。肌電圖技術(shù)為踝管綜合征術(shù)前診斷提供了可靠的客觀指標(biāo)，增加了術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，可作為踝管綜合征手術(shù)指征[5]。術(shù)前彩超及MRI的檢查，有助于評(píng)估踝管內(nèi)容物的形態(tài)學(xué)改變，可以發(fā)現(xiàn)異常占位、異常血流，為手術(shù)提供依據(jù)。

3.3 踝管綜合征的病因?qū)W及病理學(xué)特點(diǎn)

我們將踝管綜合征的發(fā)病原因總結(jié)分類(lèi)，并歸納為占位性、足踝部結(jié)構(gòu)異常、特發(fā)性三類(lèi)。其中，占位性病變中如囊腫、腫瘤等術(shù)前定位明確，容易手術(shù)解除，效果最好。不明顯的占位如瘢痕攣縮、纖維條索、水腫、異常血管或肌腹等所致的踝管空間相對(duì)縮小，脛后神經(jīng)受壓點(diǎn)較多，術(shù)中不易定位容易遺漏，需要在頭戴式放大鏡輔助下手術(shù)。術(shù)后效果與手術(shù)細(xì)致程度、是否徹底止血、縫合是否細(xì)致及術(shù)后功能鍛煉有很大關(guān)系。而平足、副舟骨痛等足踝畸形，由于跗骨、距骨不穩(wěn)定導(dǎo)致脛神經(jīng)過(guò)度牽拉，進(jìn)而使脛神經(jīng)張力增加是踝管綜合征的另一致病因素。該類(lèi)病因所致的踝管綜合征多病程較長(zhǎng)，單純松解脛神經(jīng)及其分支而不做足部矯形很難達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。特發(fā)性踝管綜合征，是指致病原因不明確的踝管綜合征，通常手術(shù)當(dāng)中并不能發(fā)現(xiàn)明顯的占位或卡壓，但神經(jīng)質(zhì)地發(fā)生變化，較正常變硬或變軟，顏色暗黃，外觀萎蔫。有學(xué)者指出，其與神經(jīng)周?chē)o脈叢彌漫性壓迫相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道特發(fā)性踝管綜合征發(fā)病率為18%～69%[6]，治療爭(zhēng)議較大。

3.4 踝管綜合征的治療方法

踝管綜合征保守治療包括休息、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇注射、體外沖擊波治療、激光、足跟墊、內(nèi)側(cè)足弓支撐等，文獻(xiàn)報(bào)道保守治療的效果差異較大。通常保守3個(gè)月無(wú)效，需手術(shù)探查。踝管綜合征自1962年Keck[7]首先提出以來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式主要有單純屈肌支持帶切開(kāi)松解術(shù)、四通道松解術(shù)、脂肪填塞法、小切口和內(nèi)鏡治療、顯微外科治療等，手術(shù)有效率為44%～96%[8-13]。本組病例中，我們均采用了四通道松解法。我們認(rèn)為四通道松解法可以做到探查無(wú)“死角”，更好地發(fā)現(xiàn)踝管潛在的卡壓和致病因素，同時(shí)可以為脛神經(jīng)及相關(guān)分支提供一個(gè)寬松的活動(dòng)范圍，減少神經(jīng)牽拉。楊庸等學(xué)者對(duì)踝管的精細(xì)解剖為踝管綜合征的手術(shù)提供精準(zhǔn)依據(jù)。但四通道松解法在操作過(guò)程中，由于松解范圍大，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性的神經(jīng)、血管損傷，出血機(jī)會(huì)增大。因此術(shù)中注意徹底止血，對(duì)于出血較為活躍的血管采用結(jié)扎法，點(diǎn)狀滲血采用雙極電凝。特別是遠(yuǎn)端踝管，由于位置相對(duì)較深，切不可存在僥幸心理，一定耐心細(xì)致止血。術(shù)后注意放置引流及傷口的加壓包扎。手術(shù)過(guò)程中盡量在頭戴式放大鏡下操作。踝管綜合征術(shù)后效果不良通常與錯(cuò)誤的診斷、術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)不合理、術(shù)中醫(yī)源性損傷及瘢痕、血腫等因素有關(guān)。

總之，踝管綜合征的診治術(shù)前通過(guò)準(zhǔn)確診斷，精準(zhǔn)定位，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后細(xì)致護(hù)理及適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練可收獲滿(mǎn)意效果。