劉曉春，黃東，吳偉熾

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510317）

隨著交通工具領域及工農業(yè)生產的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷引起的DRUJ慢性不穩(wěn)臨床上較為多見，嚴重影響腕關節(jié)旋轉功能，多伴腕關節(jié)疼痛、握力降低，甚至無法參加正常工作或體育活動。目前，DRUJ慢性不穩(wěn)以手術治療為主，且越來越傾向于重建DRUJ韌帶以恢復其正常生理旋轉，恢復三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex,TFCC)的正常張力。我院2014年6月-2017年12月收治DRUJ慢性不穩(wěn)18例，采用游離掌長肌腱移植解剖重建掌側和背側橈尺遠端韌帶治療，獲得確切療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男11例，女7例；年齡18～67歲，平均（31.9±3.3）歲。左手8例，右手10例；車禍傷9例，高處墜落傷6例，摔傷 3例；均為閉合性損傷。

納入標準：⑴診斷為橈尺遠端關節(jié)慢性不穩(wěn)；⑵臨床病歷資料完整，獲得6個月以上隨訪；⑶年齡18～70歲；⑷所有患者均簽署知情同意書且依從性佳。排除標準：⑴臨床資料不全者；⑵合并嚴重的心、肝、腎疾病及免疫功能低下者；⑶依從性差者；⑷橈尺遠端關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，同時行橈骨截骨術或橈骨頭假體置換術者；⑸橈尺遠端關節(jié)畸形愈合患者；⑹隨訪時間小于6個月者。

1.2 手術方法

術前情況穩(wěn)定，無低蛋白血癥及貧血，控制好血糖和血壓并進行備血。采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥患肢外展位，常規(guī)消毒手術區(qū)鋪巾。在麻醉狀態(tài)下進一步檢查橈尺遠端關節(jié)不穩(wěn)方向，18例均存在雙向不穩(wěn)定。在DRUJ上方的第5、第6伸肌鞘管間取5.0 cm的背側切口。于第5伸肌鞘管上方打開，將小指伸肌腱拉向橈側。L形切開伸肌支持帶及DRUJ背側關節(jié)囊，切口的一邊位于橈骨乙狀切跡的背側縱向邊緣，另一邊是橫向的，且恰好位于TFCC背側橈尺韌帶的近端并與之平行，向近側掀起切開的關節(jié)囊暴露DRUJ的關節(jié)表面和近端TFCC。注意保護TFCC未受傷部分，清除碎裂的關節(jié)盤，確定TFCC的完整性及其修復潛力。如果TFCC無法修復，則繼續(xù)進行重建。從尺骨頭中央凹處清除肉芽組織或增生的瘢痕，但不要損傷ECU腱鞘或任何附著在尺骨莖突上的TFCC殘余物。將背側第4伸肌間室下方的骨膜從橈骨乙狀切跡背緣掀開，用3.5 mm空心鉆頭的導針在距離月骨窩和距離乙狀切跡的關節(jié)表面約5.0 mm的橈骨上鉆孔。選擇該部位以便在必要時擴大隧道容納移植物而不破壞月骨窩或乙狀切跡的軟骨下骨。透視后確認適當?shù)膶п樜恢?，隧道采?.5 mm空心鉆制作骨隧道。在距離尺骨小頭近端2.5 cm的位置，用3.5 mm的導針插入孔中并傾斜地穿過頭部以離開中央凹。透視后確認導針位置正確，隧道由4.5 mm空心鉆制成。根據移植物的大小，可能需要擴大隧道。

在前臂用取腱器獲取游離掌長肌腱。橈骨隧道的掌側開口內通過從尺骨神經血管束和指屈肌腱間的近端腕橫紋向近側延伸的3.0～4.0 cm縱向切口?？p合線穿過掌長肌腱的一側，接著縫線從背部向掌側穿過橈骨隧道，直的止血鉗通過尺骨頭，并在剩余的TFCC下方將掌長肌腱的兩端穿過尺骨隧道以離開尺骨頸，在尺骨頸周圍以相反的方向環(huán)繞尺骨頸，移植物的一端通過尺側腕伸肌腱(triangular fibrocartilage complex，TFCC)腱鞘下方。當前臂處于中立位并且DRUJ被手動壓緊時，移植物兩端被拉緊，并用縫線在靠近尺骨頸的背部將掌長肌腱的兩斷端系在一起?？p合背側DRUJ關節(jié)囊及伸肌支持帶，注意保護小指伸肌腱。骨關節(jié)成形術增加了橈骨乙狀切跡的深度，增大了尺骨頭的容納面積，從而形成更好的骨支撐。一個接近新月狀窩，另一個位于乙狀切跡的近端邊緣。再次檢查關節(jié)穩(wěn)定性，“琴鍵”征試驗（－），放置引流管充分引流，無菌輔料包扎。

1.3 術后處理

將石膏固定于屈肘90°及腕關節(jié)中立位3周[1]，術后定期行切口換藥，積極肩關節(jié)及手指屈伸功能訓練。術后12～14 d拆線，切口均甲級愈合。功能訓練應循序漸進；術后3周加強手臂和腕部屈曲、伸直和側屈活動，避免旋前或旋后；6周后開始進行旋前或旋后訓練；2個月后逐漸開始負重訓練。

1.4 觀察指標及療效評價

⑴術后應用改良Mayo腕關節(jié)評分觀察腕關節(jié)活動范圍（背伸、旋轉活動、屈曲）、握持力度、腕關節(jié)疼痛情況[2]。具體如下：①疼痛：無疼痛為25分，輕度偶發(fā)痛為20分，中度耐受性疼痛為15分，嚴重到無法忍受疼痛為0分；②活動：返回正?；顒訛?5分，有限制的常規(guī)活動為20分，低需求活動為15分，不能工作/玩/從事體育運動為0分；③運動范圍（旋后＋旋前）大于 145°為25分，130°～144°為20分，110°～129°為 15分，80°～109°為 10分，40°～79°為 5分，0°～39°為 0分；④握力（與健側正常值比較）90%～100%為 25分，75%～89%為 15分，50%～74%為 10分，25%～49%為 5分，0～24%為 0分（所有患者均取前臂中立位，肘關節(jié)屈曲90°位，并將腋下貼著軀干。對于所有測試，每只手都進行了三次讀數(shù)，并且記錄的平均值)。最終評分（總得分）：優(yōu)（90～100分）、良（80～89分）、中（65～79分）、差（小于65分），優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例數(shù)×100%；⑵橈尺遠端關節(jié)穩(wěn)定性情況；⑶腕關節(jié)正側位X線片用于評估任何擴大或退行性變化，包括橈骨遠端關節(jié)、肌腱移植物的骨質侵蝕，以及隧道的完整性；⑷記錄手術并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理，定性資料以(n，%)表示，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示。組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準a=0.05。

2 結果

所有患者均獲6～36個月隨訪（平均13.0±1.7個月）。⑴改良 Mayo腕關節(jié)評分觀察腕關節(jié)疼痛情況、腕關節(jié)活動范圍（背伸、屈曲、旋前＋旋后）、活動及握持力度評分：優(yōu)15例，良1例，可2例，優(yōu)良率88.9%（表1）；⑵橈尺遠端關節(jié)穩(wěn)定性情況：16例DRUJ穩(wěn)定性恢復，2例出現(xiàn)關節(jié)松弛；⑶腕關節(jié)正側位X線片顯示：術后DRUJ未見退行性變化，骨隧道完整，未出現(xiàn)骨隧道斷裂；⑷手術并發(fā)癥情況：術后1例出現(xiàn)短暫的感覺異常，并改變尺神經背側皮支的分布感覺，但術后1個月自發(fā)消退，無切口感染及其他神經血管等術后并發(fā)癥。

表1 改良Mayo法腕關節(jié)評分（±s,分）

表1 改良Mayo法腕關節(jié)評分（±s,分）

注：術后與術前比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義

評價指標疼痛 活動 運動范圍 握力術前 12.6±2.9 10.6±2.7 43.4±5.5 12.8±3.5術后 21.6±3.0 23.6±1.0 134.2±7.8 22.5±1.9 t值 32.221 45.328 144.658 34.515 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 解剖重建DRUJ韌帶的重要性

DRUJ的穩(wěn)定性部分由橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭頭部之間的骨性結構提供，主要是由DRUJ周圍軟組織，包括關節(jié)囊、旋前肌、骨間膜、ECU提供，最重要的是TFCC[3-4]。TFCC的掌側或背側橈尺遠端韌帶是DRUJ的主要穩(wěn)定結構，由于其骨性結構的形狀，該關節(jié)本身不穩(wěn)定，并且主要依靠軟組織來支撐穩(wěn)定。這些韌帶的解剖修復或重建是恢復遠端橈尺關節(jié)穩(wěn)定性的關鍵。雖然對于橈尺遠端韌帶的確切作用一直存在爭議，但是兩者都是任一方向的正常穩(wěn)定所必需的[5-6]。在雙向或嚴重單向不穩(wěn)定的患者中，兩條韌帶都可能受傷。因此，重建兩個韌帶將使DRUJ的運動功能達到最佳恢復。

3.2 解剖重建DRJU韌帶的相關適應證及禁忌證

DRUJ韌帶重建的主要適應證是DRUJ不穩(wěn)定，伴有無法修復的TFCC。DRUJ不穩(wěn)定可能與尺側腕的其他原因共存，包括ECU肌腱半脫位、尺骨撞擊綜合征和DRUJ關節(jié)炎。在考慮不穩(wěn)定性之前，必須排除上述因素。DRUJ手腕損傷后的癥狀性功能障礙，尤其是橈骨遠端骨折和隨后的畸形愈合較為常見。對于橈骨遠端畸形愈合引起的DRUJ不穩(wěn)定，韌帶重建應與橈骨遠端或尺骨的矯形截骨結合進行。對于先前橈骨遠端骨折涉及乙狀切跡變形或乙狀切跡的生理性缺陷可能會導致經常性的不穩(wěn)定，應行CT掃描以確定乙狀切跡的背側和掌側邊緣的充分性，乙狀切跡骨關節(jié)成形術可作為DRUJ重建的輔助手段[7]。DRUJ關節(jié)炎的存在是DRUJ重建術的禁忌證。值得一提的是，缺乏創(chuàng)傷事件史且僅表現(xiàn)出生理松弛的患者不應被視為韌帶重建的適應證。即使對于那些具有真正病理不穩(wěn)定性的患者，一些體力要求較低者最終也對非手術治療感到滿意。橈尺遠端關節(jié)韌帶損傷可能是進行前臂和手腕復雜三維運動抵抗阻力中最具癥狀的患者，正是這個活躍的群體是最有可能要求手術治療的患者[8]。

3.3 解剖重建DRJU韌帶術中注意事項

行DRUJ韌帶重建時需注意以下幾點：⑴盡早收集肌腱移植物以確定骨隧道的適當大小；⑵使用縫線幫助移植物通過骨隧道；⑶使用透視檢查確認導絲的位置。

行骨成形術時需注意：⑴當重建橈尺遠端韌帶時，在建立骨成形術前，對橈骨遠端隧道進行韌帶重建；⑵對于掌側骨成形術，需要通過觸診和透視，而不是通過DRUJ關節(jié)囊切開術來確定截骨部位；⑶先前存在的DRUJ關節(jié)炎將是持續(xù)性疼痛的根源，當術前懷疑早期骨關節(jié)炎時，建議MRI成像或CT掃描。如果在CT或MRI成像中觀察到骨關節(jié)炎，則可以結合穩(wěn)定程序或半約束假體考慮（部分）尺骨頭置換。同時在進行骨關節(jié)成形術前必須使骨軟骨瓣足夠寬而不侵犯月骨窩；⑷術中需再次確認橈尺遠端關節(jié)的穩(wěn)定性；⑸術中掌長肌腱缺損可選擇跖肌腱、尺側腕屈肌腱條、趾長伸肌腱、肱橈肌肌腱進行重建[9]，或錨釘、suture button等材料進行代替。

本組術后經改良Mayo腕關節(jié)功能評分，優(yōu)良率達到88.9%，腕關節(jié)疼痛情況明顯改善，腕關節(jié)背伸及屈曲活動范圍與對側一致，旋轉活動恢復到健側的90%，這可能與固定移植物的方法、術后石膏固定的體位及術后石膏固定的持續(xù)時間有關，也與術后患肢康復功能訓練的依從性及科學的訓練方法有關，提示術后康復訓練對于功能恢復是至關重要的，在一定程度上影響該手術的質量，同時本組的以上指標與Admas等報道的結果很相似。術后隨訪16例患者橈尺遠端關節(jié)穩(wěn)定性良好，尺骨凹試驗及“琴鍵”征試驗均為（－），再次驗證掌長肌腱移植重建掌側和背側橈尺遠端韌帶的可靠性，與對側腕關節(jié)相比，2例橈尺遠端關節(jié)松弛增加，然而在動態(tài)負荷試驗中其未出現(xiàn)不穩(wěn)定的癥狀和體征，在橈尺遠端關節(jié)受壓時未出現(xiàn)壓痛，分析出現(xiàn)松弛的原因是游離掌長肌腱在術前未進行預張或兩斷端縫合時張力不夠或移植物部分破裂或松動。術后復查腕關節(jié)正側位X線片顯示，創(chuàng)建的骨隧道完好無損，無斷裂或橈尺遠端關節(jié)脫位及半脫位征象。術后1例出現(xiàn)短暫的感覺異常，并改變尺神經背側皮支的分布感覺，但在術后1個月自發(fā)消退，可能與手術過程中神經過度牽拉引起有關[10]。

綜上所述，橈尺遠端關節(jié)慢性不穩(wěn)采用游離掌長肌腱移植重建的療效確切，值得臨床開展。但由于本次研究樣本量較少，未設置對照組，結果存在一定的局限性，有待今后更大樣本量的生物力學及臨床研究，并進一步對比短期及遠期肌腱重建橈尺遠端韌帶的療效差異。