劉應(yīng)良，丁艷芬，張文龍，夏燕，余昌德，王敬，趙慶華，起家發(fā)

（1.楚雄州人民醫(yī)院 骨一科，云南 楚雄 675000；2.唐山市第二醫(yī)院 臨床解剖實(shí)驗(yàn)室、手外科，河北 唐山063000；3.麻醉科；4.楚雄州大姚縣平安醫(yī)院 外一科，云南 大姚 675400；5.楚雄州元謀縣元馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院 外科，云南 元謀 651300）

手指皮膚軟組織缺損是外科常見的損傷之一[1]，臨床用于修復(fù)該類創(chuàng)面的皮瓣種類繁多，但效果各異。2017年，我院提出了手指創(chuàng)面皮瓣修復(fù)的六項(xiàng)原則，推薦“中型創(chuàng)面，首選指側(cè)面皮瓣”[2]，為臨床提供了參考建議。2012年4月-2019年1月，我科收治手指中型創(chuàng)面33例35指，采用指側(cè)面的異形指動脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的療效。本文總結(jié)、分析該皮瓣的臨床應(yīng)用及療效，探討其可修復(fù)的手指皮膚缺損范圍及其手術(shù)方法，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例35指，男23例，女10例；年齡18～67歲，平均37.1歲，其中65歲以上高齡患者2例。致傷原因：機(jī)器絞傷10例，繩索勒傷3例，擠壓傷11例，切割傷9例。左手13例，右手20例。示指15指，中指14指，環(huán)指6指。創(chuàng)面大小：1.5 cm×1.5 cm～4.0 cm×3.0 cm。分別采用圓形皮瓣修復(fù)5指，橢圓形皮瓣修復(fù)15指，長矩形皮瓣修復(fù)10指，Y形皮瓣修復(fù)3指，圓矩形皮瓣修復(fù)2指。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：手指皮膚軟組織缺損，存在肌腱、骨、神經(jīng)等深部組織外露，植皮無法修復(fù)；關(guān)節(jié)區(qū)域創(chuàng)面，植皮修復(fù)可能導(dǎo)致局部攣縮、關(guān)節(jié)功能損害；創(chuàng)面位于指掌側(cè)，有較高耐摩要求；深創(chuàng)面存在較大組織缺損，需皮瓣組織填充修整獲得完好外形。

排除標(biāo)準(zhǔn)：指端小創(chuàng)面，可用V-Y皮瓣修復(fù)；較大創(chuàng)面，指側(cè)面皮瓣無法修復(fù)，采用掌背皮瓣修復(fù)；大型創(chuàng)面，手部皮瓣無法修復(fù)，采用游離皮瓣修復(fù)；有術(shù)側(cè)指動脈損傷，無法切取皮瓣；對側(cè)指動脈損傷，切取術(shù)側(cè)指動脈皮瓣后可能對手指血運(yùn)造成較大影響[3]；一般情況差，難以耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，常規(guī)使用電動充氣止血帶，預(yù)設(shè)時間60 min、壓力25～35 kPa，根據(jù)患者肢體周徑、肌肉豐厚程度、基礎(chǔ)血壓，靈活調(diào)整盡量避免壓力過高，爭取一次止血帶時間內(nèi)完成皮瓣切取。常規(guī)清創(chuàng)后，更換手套、器械，重新消毒、鋪巾。選擇手指非優(yōu)勢血管側(cè)作為皮瓣供區(qū)，兼顧易受摩擦面及外觀，示指、中指、環(huán)指均選擇尺側(cè)，小指選擇橈側(cè)，本組未遇到小指創(chuàng)面病例。

圓形皮瓣：以指動靜脈投影線作為軸線（以指側(cè)方中線稍偏掌側(cè)定位）。常規(guī)以中節(jié)中遠(yuǎn)1/3處為安全旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，必要時可遠(yuǎn)移至中遠(yuǎn)1/4處，但至少距離創(chuàng)面健康組織1.0 cm以上。在指側(cè)面設(shè)計瓣部，兩側(cè)不超過指掌、背中線，根據(jù)創(chuàng)面需要設(shè)計圓形皮瓣。切開皮瓣背側(cè)，于腱周膜表面掀起皮瓣，顯露并切取一定長度指背神經(jīng)可供與受區(qū)神經(jīng)接合，重建皮瓣感覺功能；切開皮瓣近側(cè)，顯露指動靜脈、指神經(jīng)束，分離、結(jié)扎指動靜脈并切斷；切開皮瓣掌側(cè)，分離血管神經(jīng)束，將神經(jīng)及其深面相連組織留在原位，攜帶指動靜脈切取瓣部，Z形切開蒂部皮膚，并分離切取指動靜脈血管蒂。經(jīng)明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，縫合修復(fù)圓形創(chuàng)面，供區(qū)植皮修復(fù)（圖1-4）。

圖1 指端創(chuàng)面

圖2 圓形皮瓣設(shè)計

圖3 術(shù)畢血運(yùn)及外觀

圖4 術(shù)后3年隨訪

橢圓形皮瓣：軸線、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)、切取區(qū)域同圓形皮瓣。在指側(cè)面沿軸線設(shè)計橢圓形皮瓣，橢圓皮瓣長徑與軸線同向。依次切開背側(cè)、近側(cè)，結(jié)扎、切斷指血管，切開皮瓣掌側(cè)，分離指神經(jīng)，切取瓣部及蒂部，Z形明道轉(zhuǎn)移并修復(fù)受區(qū)橢圓形創(chuàng)面，部分供區(qū)直接縫合，張力太大的供區(qū)植皮修復(fù)（圖5-8）。

圖5 指腹創(chuàng)面

圖6 橢圓形皮瓣設(shè)計

圖7 皮瓣修復(fù)

圖8 術(shù)后2個月外觀

長矩形皮瓣：根據(jù)長形的創(chuàng)面，筆者研究并設(shè)計長矩形皮瓣。主要軸線、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)同圓形皮瓣，但軸線近段向近端延伸，在指蹼中線、指背中線間傾斜，皮瓣向該區(qū)域延長。切開、掀起近側(cè)所延長的皮瓣后，再同上述方法依次切取其余瓣部及蒂部，轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面，供區(qū)的近段大部分可直接縫合，無法縫合的供區(qū)植皮修復(fù)（圖9-12）。

圖9 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計

圖10 長矩形皮瓣切取

圖11 術(shù)畢血運(yùn)及外觀

圖12 術(shù)后2個月隨訪

Y形皮瓣：主要軸線、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)同圓形皮瓣，但皮瓣設(shè)計呈Y字形。有兩種設(shè)計方法，可以設(shè)計成正Y形或橫Y形。正Y形皮瓣在指側(cè)面與軸線垂直設(shè)計主葉皮瓣，攜帶指動靜脈，向指背側(cè)設(shè)計兩個分葉皮瓣，形成Y形三葉皮瓣，轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)，三葉皮瓣形成套狀縫合[4]，修復(fù)指端脫套傷創(chuàng)面。橫Y形皮瓣沿軸線設(shè)計主葉皮瓣，并在近端向指背、指掌兩側(cè)各設(shè)計一個分葉皮瓣，形成Y形三葉皮瓣，修復(fù)指端脫套狀損傷，供區(qū)的部分區(qū)域可直接縫合，剩余創(chuàng)面植皮修復(fù)（圖 13-16）。

圓矩形皮瓣：根據(jù)脫套傷創(chuàng)面，設(shè)計圓矩形皮瓣。軸線、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)同圓形皮瓣。在指側(cè)面設(shè)計一個長矩形皮瓣的基礎(chǔ)上，再設(shè)計一個圓形的分葉皮瓣，可與手指縱軸垂直或平行設(shè)計皮瓣。皮瓣切取后，矩形皮瓣修復(fù)指周缺損、圓形分葉皮瓣修復(fù)指端，圓形分葉皮瓣的供區(qū)直接縫合，其余植皮修復(fù)（圖17-20）。

各種異形指動脈逆行皮瓣切取及其所修復(fù)創(chuàng)面情況詳見表1。

圖13 末節(jié)脫套傷及皮瓣設(shè)計

圖14 Y形皮瓣切取

圖15 術(shù)畢血運(yùn)及外觀

圖16 術(shù)后15 d皮瓣成活

圖17 末節(jié)脫套傷

圖18 圓矩形皮瓣設(shè)計

圖19 圓矩形皮瓣切取

圖20 術(shù)后2個月外觀

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后妥善制動，常規(guī)行抗感染、消腫、改善微循環(huán)等治療；供區(qū)采用張文龍植皮法（乳膠手套打包），一周后拆除加壓包；根據(jù)植皮及皮瓣成活穩(wěn)定情況，指導(dǎo)逐步開始功能訓(xùn)練。

1.5 療效評價

表1 各種異形指動脈逆行島狀皮瓣切取及其所修復(fù)創(chuàng)面情況

術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)及成活情況，隨訪觀察評估，測量兩點(diǎn)辨別覺，并采用手指總主動活動度（TAM）評分方法評價手指功能[5]。TAM測量方法，具體以各關(guān)節(jié)伸直為0°，過伸部分不記，測量遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的主動屈曲度和伸直受限度，并與健側(cè)同指測量比較。計算方法：總主動活動度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和－各關(guān)節(jié)伸直受限度之和,即 TAM=（MP＋PIP＋DIP）－（MP＋PIP＋DIP）。評定標(biāo)準(zhǔn)：TAM正常為優(yōu)，TAM＞健側(cè)的75%為良，TAM＞健側(cè)的50%為可，TAM＜健側(cè)的50%為差。

2 結(jié)果

本組33例35指皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。出院后26例27指皮瓣獲6～77個月隨訪，平均15.4個月，7例失訪。皮瓣外觀良好，質(zhì)地柔軟，兩點(diǎn)辨別覺6～10 mm，平均6.5 mm，外觀無明顯臃腫，無破潰，無明顯手指發(fā)冷、凍傷等病例。手指總主動活動度（TAM）法評定手指功能：優(yōu)23指，良3指，可1指，差0指，優(yōu)良率96.3%。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，勞作、生活方式的多樣化，生產(chǎn)機(jī)械及工具種類的日益繁多，使得手外傷的復(fù)雜多樣化越來越明顯。我國正處于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展期，患者對修復(fù)創(chuàng)面、保指的要求越來越高，同時需要考慮手術(shù)等治療難度及其經(jīng)濟(jì)成本，這些都是中國醫(yī)生尤其廣大非高度發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)生無法回避的現(xiàn)實(shí)。皮瓣外科的修復(fù)方法也處于蓬勃發(fā)展期，各類創(chuàng)面的治療方式多樣[6-9]，各種修復(fù)方法日新月異，大量的皮瓣被用來修復(fù)手指創(chuàng)面，很多地區(qū)的醫(yī)生都可以掌握一些常用皮瓣來修復(fù)手指創(chuàng)面，但不同的皮瓣修復(fù)難度、安全性及成活率、學(xué)習(xí)曲線及普及范圍不一。帶蒂皮瓣由于無需顯微吻合血管，所以無血管吻合口栓塞風(fēng)險，也無吻合血管后相應(yīng)增加的藥物使用、治療期相對較短等優(yōu)勢，且有文獻(xiàn)報道認(rèn)為具有耐磨性、耐寒性、感覺恢復(fù)均較游離皮瓣好[10-11]，因此，目前在手指創(chuàng)面修復(fù)中帶蒂皮瓣被更多的醫(yī)生掌握和使用。但游離皮瓣的使用也開始逐步成熟，在權(quán)衡修復(fù)效果、手術(shù)難度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及發(fā)展現(xiàn)狀，兼顧各級醫(yī)院和醫(yī)師及其技術(shù)條件，在各類帶蒂皮瓣和游離皮瓣之間，2017年我們提出了手指創(chuàng)面皮瓣修復(fù)的六項(xiàng)原則（或推薦建議），不是絕對標(biāo)準(zhǔn)，但可供臨床參考及探討：⑴拇指指腹缺損，首選帶血管神經(jīng)蒂的示指背側(cè)皮瓣；⑵指端小創(chuàng)面，首選V-Y皮瓣；⑶中型創(chuàng)面，首選指側(cè)面皮瓣；⑷較大創(chuàng)面，首選掌背皮瓣；⑸大型創(chuàng)面，首選游離皮瓣；⑹創(chuàng)傷、隨訪和功能相關(guān)[2]。由此可見，中型創(chuàng)面的選擇和界定，不是以具體創(chuàng)面數(shù)值來確定。而是綜合各種修復(fù)方法的可修復(fù)范圍來確定，在“能簡單不復(fù)雜的原則下”，能V-Y修復(fù)就一定不要復(fù)雜化；能不用掌背皮瓣(遺留手背易見瘢痕)，盡量采用能將供區(qū)瘢痕隱藏在指縫中間的指側(cè)面皮瓣；指側(cè)面皮瓣無法修復(fù)的較大創(chuàng)面再考慮使用掌背皮瓣，但仍以手背供區(qū)能直接縫合為度，手背只遺留對美觀損害最小的線狀瘢痕，避免手背植皮；如無法達(dá)到這個原則下的大型創(chuàng)面，則考慮游離皮瓣。由此界定和理解出來的系統(tǒng)綜合原則下的“中型”創(chuàng)面，符合在不同年齡、身材、手指大小等難以使用統(tǒng)一數(shù)字定量描述的性質(zhì)。我們根據(jù)手指中型創(chuàng)面首選指側(cè)面皮瓣的原則，繼續(xù)進(jìn)行了大量的研究和臨床應(yīng)用、觀察，以期進(jìn)一步探討其可行性、可修復(fù)范圍、實(shí)用性及其效果，并不斷完善相關(guān)修復(fù)方法，希望能為臨床提供一種修復(fù)建議的參考，為更多的病患服務(wù)。

指側(cè)面皮瓣中，我們采用的指動脈逆行島狀皮瓣、指動脈背側(cè)穿支皮瓣、筋膜皮瓣是臨床常用、可切取的指側(cè)面皮瓣，但不攜帶指動脈的指動脈背側(cè)穿支皮瓣需要攜帶一定寬度的筋膜蒂，蒂部臃腫，且切取范圍有限[12]。由于指動靜脈為知名血管，血供充足，皮瓣成活非常安全可靠，幾乎無壞死風(fēng)險，切取更直觀，蒂部美觀，更易為廣大的臨床醫(yī)師理解、認(rèn)識和使用。故本組選擇指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)的病例為觀察研究對象，并充分利用指動脈逆行島狀皮瓣血供充分的優(yōu)勢，設(shè)計和切取面積充分、形式各樣的皮瓣盡量修復(fù)手指的各類創(chuàng)面缺損。本組65歲以上高齡患者2例（均為67歲），糖尿病患者1例，均獲得了完全成活，充分證實(shí)了該皮瓣的安全性，并提示在要求較高的高齡患者、糖尿病患者領(lǐng)域的應(yīng)用前景。指動脈皮瓣的缺點(diǎn)是犧牲一側(cè)手指主干動脈，但本組患者隨訪中無明顯手指發(fā)冷、不適或凍傷等表現(xiàn)，這可能與患者居住地氣候有關(guān)，本組病例中除1例居住北方（河北保定市）外，其余均居住于南方（四川1例，云南各地州市31例），并且該例北方患者目前亦在南方長期居住生存。故對于南方患者，無需擔(dān)心切取一側(cè)指動脈導(dǎo)致的手指血運(yùn)風(fēng)險，在排除該顧慮的情況下，指動脈逆行島狀皮瓣的應(yīng)用獲得非常優(yōu)越的推薦價值。

指動脈皮瓣的諸多優(yōu)勢，使得臨床手指軟組織缺損的修復(fù)變得方便、實(shí)用，帶動了相關(guān)學(xué)者對該皮瓣的基礎(chǔ)研究，隨著顯微外科技術(shù)的提高和解剖學(xué)研究的深入發(fā)展，指動脈皮瓣的臨床應(yīng)用呈現(xiàn)精細(xì)化、微創(chuàng)化、多向化發(fā)展[13]。指動脈在走行過程中，向背側(cè)發(fā)出多根背側(cè)支，這給各種形式的皮瓣切取提供了較為充足的解剖學(xué)和皮瓣血流動力學(xué)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的切取方法有圓形皮瓣、橢圓形皮瓣、Y形分葉皮瓣，都有較多報道[14]。我們根據(jù)進(jìn)一步的研究，設(shè)計了長矩形皮瓣、圓矩形皮瓣，滿足了手指長矩形創(chuàng)面、脫套傷的修復(fù)，這些創(chuàng)面由于缺損面積偏大，既往采用掌背皮瓣、腹部皮瓣或游離皮瓣修復(fù)，我們根據(jù)創(chuàng)面形狀特點(diǎn)，設(shè)計特殊的異形皮瓣進(jìn)行了成功修復(fù)，均取得較好的效果，值得進(jìn)一步研究及觀察應(yīng)用。手指本身為一立體結(jié)構(gòu)，創(chuàng)面形式復(fù)雜多樣，而指動脈逆行島狀皮瓣可以根據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)，設(shè)計各種不同類型的“異形”皮瓣，在修復(fù)各種復(fù)雜創(chuàng)面中有巨大的潛在優(yōu)勢，進(jìn)一步擴(kuò)大了指側(cè)面皮瓣在手指中型創(chuàng)面的修復(fù)能力和應(yīng)用范疇。

綜上所述，指動脈逆行島狀皮瓣是修復(fù)手指中型創(chuàng)面的一種良好方法和選擇，多種特殊設(shè)計的異形指動脈逆行島狀皮瓣，可滿足大量復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)要求，拓寬了指動脈逆行島狀皮瓣可修復(fù)創(chuàng)面的范疇，皮瓣成活安全可靠，功能滿意，效果良好。