張奚 劉偉楠 朱濱海

全科醫(yī)生是全民健康之路的基礎(chǔ)，在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中發(fā)揮著十分重要的作用。2016年10月，在國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生的重要性，并提出要加強(qiáng)基層隊(duì)伍建設(shè)[1]。研究基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠現(xiàn)狀及主要影響因素，對(duì)于穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍，落實(shí)“?；鶎?、強(qiáng)基層”的醫(yī)療政策至關(guān)重要。為此，本研究選取了江蘇省內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生作為研究對(duì)象，旨在了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中全科醫(yī)生職業(yè)倦怠現(xiàn)狀及其影響因素，以期提高基層醫(yī)療質(zhì)量，為改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中全科醫(yī)生職業(yè)倦怠水平提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2020年4月～5月，在江蘇省13個(gè)設(shè)區(qū)市各選擇5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按照偶遇抽樣的方式抽取每家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作年限≥1年且調(diào)查當(dāng)日在崗的全科醫(yī)生，共1 400名發(fā)放調(diào)查問卷，最終回收1 308份有效問卷，有效率93.4%。

1.2 調(diào)查工具

一般資料調(diào)查：根據(jù)以往的文獻(xiàn)研究[2-3]，自制一般資料調(diào)查表，選取與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生職業(yè)倦怠相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，主要包括3部分內(nèi)容：①基本人口學(xué)特征，包括性別、婚姻狀況、學(xué)歷；②職業(yè)特征，包括用工類型、職稱、工作年限、工作單位、行政職務(wù)、收入水平、工作時(shí)間、加班情況；③行為習(xí)慣，包括體育鍛煉次數(shù)、飲酒習(xí)慣、肥胖程度。

職業(yè)倦怠調(diào)查：采用李超平等[4]翻譯修訂的馬氏職業(yè)倦怠普適量表（MBI-GS）[5]調(diào)查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生職業(yè)倦怠水平。問卷采用李克特7級(jí)（0～6分）量表，等級(jí)劃分為“從不”～“每天都有”。該量表分3個(gè)維度、15題，即：情緒耗竭5題、去個(gè)體化4題、個(gè)人成就感低落6題，其中低成就感維度采用反向計(jì)分，在實(shí)際分析時(shí)反向計(jì)分題均重新賦值。將3個(gè)維度得分總和分別取上1/3為截?cái)嘀礫6]，得出情感耗竭＞8分、去個(gè)性化＞3分、個(gè)人成就感低落＞5分作為各維度倦怠的臨界。零倦怠為3個(gè)維度同時(shí)低于臨界值，輕度倦怠為任意1個(gè)維度高于臨界值，中度倦怠為任意2個(gè)維度高于臨界值，重度倦怠為3個(gè)維度同時(shí)高于臨界值[7]。本調(diào)查中，MBI-GS量表的Cronbach's α系數(shù)為0.878，情緒耗竭、去個(gè)性化和個(gè)人成就感低落3個(gè)維度的Cronbach' s α系數(shù)分別是0.937、0.927、0.901，這表明其內(nèi)部一致性好。采用KMO和Bartlett's球形模型試驗(yàn)分析結(jié)果，KMO為 0.924，Bartlett' s的球形模型檢驗(yàn)值顯著(P＜0.01)，說明該量表符合相關(guān)因子分析研究的前提。15個(gè)問題，因子分析提取前3個(gè)公因子，累積貢獻(xiàn)率為76.89%，且每道題均落在對(duì)應(yīng)的維度中，證明本量表結(jié)構(gòu)效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集到的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人復(fù)核無誤后，使用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性分析、多元線性回歸分析和方差分析。正態(tài)分布的測(cè)量數(shù)據(jù)用表示，兩組比較采用成組t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析。多組之間兩兩差異比較運(yùn)用最小顯著差異法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組全科醫(yī)生人口學(xué)特征、職業(yè)特征及行為習(xí)慣基本情況

1 308名全科醫(yī)生中男698名（53.4%）；已婚1 161名（88.8%）；本科學(xué)歷857名（65.5%）；正式在編者883名（67.5%）；初級(jí)職稱者411名（31.4%）；工作20年以上者434名（33.2%）；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作者689名（52.7%）；無行政職務(wù)者959名（73.3%）；每月收入＞6 000元者為455名（34.79%）；每日工作6～8小時(shí)者833名（63.7%）；加班超過每周1次者496名（37.9%）；每周幾次體育鍛煉者411名（31.4%）；從不飲酒者826名（63.1%）；肥胖程度為正常者725名（55.4%）。

2.2 本組全科醫(yī)生職業(yè)倦怠整體情況

職業(yè)倦怠維度中情緒耗竭、去個(gè)性化、個(gè)人成就感低落得分分別為（12.51±7.71）分、（7.02±6.52）分、（10.56±8.67）分。零倦怠檢出率為12.5%（164/1 308），輕度倦怠檢出率為21.1%（276/1 308），中度倦怠檢出率為25.6%（335/1 308），重度倦怠檢出率為40.8%（533/1 308）。

2.3 一般資料不同的全科醫(yī)生情緒耗竭、去個(gè)性化及個(gè)人成就感低落維度得分比較

不同性別、學(xué)歷、工作時(shí)間、加班情況、體育鍛煉次數(shù)、飲酒習(xí)慣、肥胖程度的全科醫(yī)生情緒耗竭維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，女性、大專及以下學(xué)歷、工作時(shí)間在2～5小時(shí)/日、不加班、每天都鍛煉、從不飲酒、肥胖程度為正常的全科醫(yī)生情緒耗竭維度得分較低。不同性別、婚姻狀況、學(xué)歷、工作年限、行政職務(wù)、收入水平、工作時(shí)間、加班情況、體育鍛煉次數(shù)、肥胖程度的全科醫(yī)生去個(gè)性化維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，女性、已婚、大專及以下學(xué)歷、工作年限＞20年、有行政職務(wù)、收入水平＞6 000元/月、工作時(shí)間在2～5小時(shí)/日、不加班、每天都鍛煉、肥胖程度為正常的全科醫(yī)生去個(gè)性化維度得分較低。不同婚姻狀況、職稱、工作年限、行政職務(wù)、收入水平、加班情況的全科醫(yī)生個(gè)人成就感低落維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，其他婚姻狀況、高級(jí)職稱、工作年限＞20年、有行政職務(wù)、收入水平＞6 000元/月、加班＞每周1次的全科醫(yī)生個(gè)人成就感低落維度得分較低。見表1。

2.4 全科醫(yī)生職業(yè)倦怠影響因素多元線性回歸分析

將職業(yè)倦怠3個(gè)維度得分作為因變量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且與因變量相關(guān)的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05（無序變量構(gòu)建啞變量，同一因素的啞變量采用進(jìn)入方法進(jìn)出模型）。變量賦值見表2。

方差膨脹因子VIF＜10，表明各因素之間不具備多重線性關(guān)系。結(jié)果顯示，情緒耗竭維度得分的影響因素是加班情況、體育鍛煉次數(shù)、每日工作時(shí)間、性別（P＜0.05）；去個(gè)性化維度得分的影響因素是體育鍛煉次數(shù)、加班情況、年齡、性別、有無行政職務(wù)、每日工作時(shí)間（P＜0.05）；個(gè)人成就感低落維度得分的影響因素是工作年限（P＜0.05）。根據(jù)自變量的系數(shù)正負(fù)和大小分析結(jié)果顯示，性別、每日工作時(shí)間、加班情況、體育鍛煉次數(shù)為影響因變量程度較高項(xiàng)。見表3。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生職業(yè)倦怠明顯

本研究顯示，職業(yè)倦怠檢出率為87.5%，其中，重倦怠占40.8%，明顯高于上海、山東、廣州[8-10]，這說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生出現(xiàn)嚴(yán)重的倦怠情況，原因可能是江蘇作為東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的省份，衛(wèi)生人才和醫(yī)療技術(shù)資源較為集中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求量大，全科醫(yī)生數(shù)量不足，工作負(fù)擔(dān)重，進(jìn)而容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，這和甘勇等[11]的發(fā)現(xiàn)一致。

3.2 性別、每日工作時(shí)間、加班情況、體育鍛煉次數(shù)是影響職業(yè)倦怠的高危因素

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，男性情緒耗竭和去個(gè)性化水平比女性嚴(yán)重，這可能是因?yàn)槟行砸缲?fù)的工作和經(jīng)濟(jì)壓力更大，承擔(dān)的社會(huì)和家庭責(zé)任更多，且需面對(duì)瑣碎的日常，分散了工作注意力，所以更容易產(chǎn)生負(fù)面的心理對(duì)抗。此外，研究結(jié)果還顯示，每日工作時(shí)間越少，情感耗竭和去個(gè)性化水平越低，這可能是因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生需要完成較多臨時(shí)性的任務(wù)，伴隨著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的加大，設(shè)施條件又無法與大型醫(yī)院相提并論等，很容易加重職業(yè)倦怠。因此，有規(guī)律的作息時(shí)間、有序的接診量、良好的工作條件顯得尤為重要，不僅有利于放松緊繃的精神狀態(tài)，也能使醫(yī)患關(guān)系得到緩和，以發(fā)揮出人的最大效能。本研究結(jié)果還顯示，當(dāng)加班時(shí)間超過每周1次或更多時(shí)，會(huì)激發(fā)個(gè)人成就感。一方面，也許是因?yàn)橥ㄟ^加班增加了個(gè)人收入，可以補(bǔ)貼生活方面的開支，另一方面，更多加班也可能意味著被更多的患者認(rèn)可，在行業(yè)中享有較好的聲譽(yù)，從而對(duì)自己從事的職業(yè)產(chǎn)生一種愉悅或成功的感受。研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉是情緒耗竭和去個(gè)性化的保護(hù)性因素，這與張明等[12]的研究結(jié)果相同這可能是因?yàn)檫m當(dāng)?shù)奈捏w活動(dòng)有利于宣泄負(fù)能量及促進(jìn)身體機(jī)能快速恢復(fù)。值得注意的是，本項(xiàng)研究表明收入水平未構(gòu)成影響職業(yè)倦怠的高危因素，可能是因?yàn)榻陙斫K省連續(xù)出臺(tái)多項(xiàng)配套政策，從人才培養(yǎng)到薪酬福利均向全科醫(yī)學(xué)傾斜，加上江蘇省地處長(zhǎng)江三角洲，是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)比較快、發(fā)展活力比較強(qiáng)的省份之一，人均收入較高，所以基層全科醫(yī)生的收入水平相對(duì)較高。

表1 一般資料不同的全科醫(yī)生情緒耗竭維度、去個(gè)性化維度及個(gè)人成就感低落維度得分情況比較（分，±s）

表1 一般資料不同的全科醫(yī)生情緒耗竭維度、去個(gè)性化維度及個(gè)人成就感低落維度得分情況比較（分，±s）

一般資料 人數(shù)(名)情緒耗竭維度 F值 P值 去個(gè)性化維度 F值 P值個(gè)人成就感低落維度 F值P值性別 37.825 ＜0.01 13.506 ＜0.01 0.380 0.538男698 13.72±7.92 7.64±6.95 10.42±8.60女610 11.13±7.23 6.32±5.92 10.71±8.76婚姻狀況 0.538 0.584 4.027 0.018 7.847 ＜0.001已婚 1 161 12.57±7.78 6.85±6.52 10.26±8.61未婚 129 11.90±7.13 8.56±6.45 13.40±8.91其他 18 13.33±7.36 7.33±6.40 9.56±7.80學(xué)歷 3.420 0.033 4.452 0.011 0.007 0.993大專及以下 435 11.85±8.14 6.40±6.64 10.59±9.29本科 857 12.79±7.46 7.28±6.41 10.54±8.35碩士 16 15.56±8.14 10.19±7.70 10.69±8.74用工類型 0.590 0.555 0.096 0.908 0.236 0.790正式在編 883 12.67±7.38 7.06±6.24 10.44±8.15合同制 383 12.21±8.45 6.99±7.15 10.81±9.62人事代理 42 11.95±7.50 6.62±6.44 10.64±10.30職稱 2.600 0.051 0.856 0.463 5.545 0.001無99 10.86±8.17 7.19±7.07 13.45±10.13初級(jí) 411 12.27±8.25 7.40±7.01 11.05±9.17中級(jí) 404 12.52±7.62 6.93±6.34 10.00±8.37高級(jí) 394 13.16±7.03 6.69±6.03 9.88±7.86工作年限（年） 0.185 0.907 5.314 ＜0.01 8.376 ＜0.001＜5 210 12.60±7.85 8.12±6.89 12.58±8.92 5～10 299 12.29±7.75 7.62±6.62 11.55±8.48 11～20 365 12.72±7.60 6.91±6.55 9.94±8.43＞20 434 12.45±7.74 6.18±6.15 9.41±8.67工作單位 0.272 0.602 1.544 0.214 1.984 0.159社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心619 12.39±7.33 7.26±6.37 10.20±8.22鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 689 12.62±8.05 6.81±6.65 10.88±9.05行政職務(wù) 0.001 0.977 6.151 0.013 5.756 0.017無959 12.52±7.84 7.29±6.70 10.90±8.74有349 12.50±7.38 6.28±5.95 9.60±8.43收入水平（元/月） 0.154 0.927 4.535 0.004 4.856 0.002＜3 000 129 12.33±8.18 8.45±7.79 12.78±10.10 3 001～4 500 323 12.51±8.61 7.41±6.95 11.10±9.32 4 501～6 000 401 12.71±7.58 7.12±6.39 10.39±8.42＞6 000 455 12.39±7.02 6.27±5.82 9.69±7.83工作時(shí)間（小時(shí)/日） 36.451 ＜0.01 11.961＜0.01 2.423 0.064 2～5 3 2.00±1.73 2.00±3.46 2.00±3.46 6～8 833 10.98±7.10 6.27±6.00 10.94±8.81 9～10 340 15.00±7.45 8.13±6.83 9.83±7.76＞10 132 16.02±9.16 9.03±7.98 10.18±9.89加班情況 57.408 ＜0.01 15.331 ＜0.01 3.540 0.014不加班 328 9.26±6.86 5.65±5.78 11.49±9.69每周1次 387 11.81±7.32 6.45±6.27 10.49±8.56每月1次 97 10.23±6.06 6.32±5.36 11.88±8.01更多 496 15.66±7.67 8.51±7.09 9.73±8.09體育鍛煉次數(shù) 30.595 ＜0.01 24.934 ＜0.01 2.071 0.102每月1次或無 374 15.13±8.09 9.01±7.24 10.80±8.47每月幾次 321 13.13±6.72 7.49±5.91 11.38±8.08每周幾次 411 10.94±7.34 5.94±6.04 10.09±8.68每天都有 202 9.88±7.62 4.81±5.86 9.73±9.80飲酒習(xí)慣 3.619 0.013 2.603 0.051 0.982 0.400從不 826 11.98±7.64 6.83±6.42 10.50±8.74每周幾次 83 13.31±8.57 6.13±6.17 11.55±10.20

每月幾次 388 13.47±7.55 7.53±6.67 10.38±8.09每天都有 11 12.55±9.06 10.55±9.46 13.91±11.10肥胖程度 12.626＜0.001 6.902 0.001 0.676 0.509偏輕 113 14.17±8.25 8.50±6.92 11.05±8.90正常 725 11.57±7.38 6.47±6.26 10.71±8.99偏重 470 13.57±7.89 7.52±6.73 10.21±8.11

表2 自變量賦值

3.3 婚姻等因素對(duì)職業(yè)倦怠的影響情況分析

在人口學(xué)特征差異方面，已婚者去個(gè)性化水平較低，可能與組建家庭能夠很好地支持個(gè)人事業(yè)發(fā)展，增加工作穩(wěn)定性，減少對(duì)服務(wù)對(duì)象或工作的淡漠有關(guān)。大專及以下學(xué)歷者呈現(xiàn)出較低的情緒耗竭和去個(gè)性化，可能由于高學(xué)歷者的求知欲強(qiáng)，掌握的信息多，對(duì)未來期望值較高，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生需要面對(duì)的患者人數(shù)較多，重復(fù)性工作多，繼續(xù)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，與現(xiàn)實(shí)反差大，造成情感層面的過度消耗與工作態(tài)度的疏離。因此，高學(xué)歷層次的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)特別注意心理調(diào)節(jié)，注重個(gè)人職業(yè)發(fā)展空間的再提升，以減少職業(yè)倦怠[13-14]。

在職業(yè)特征差異方面，年資越高、職稱越高，獲得的個(gè)人成就感會(huì)越高；而年資越低，去個(gè)性化水平會(huì)越高。本研究中，工作年限較長(zhǎng)的全科醫(yī)生具有較低的去個(gè)性化水平，對(duì)工作勝任力持肯定態(tài)度，但不能排除部分?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗全科專業(yè)的因素。在職稱晉升方面，全科醫(yī)學(xué)受限于自身學(xué)科特點(diǎn)，高、精、尖學(xué)術(shù)成果少，科研氛圍不濃，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者病種單一、注重臨床實(shí)踐，大多數(shù)全科醫(yī)生職稱評(píng)定很難有進(jìn)一步提升[15]，這直接影響了個(gè)人成就感的獲得。是否擔(dān)任行政職務(wù)和收入水平會(huì)影響去個(gè)性化。有行政職務(wù)的全科醫(yī)生往往具有較好的人際溝通能力、管理協(xié)調(diào)能力，工作中事半功倍，受去個(gè)性化影響少。高收入是職業(yè)倦怠的保護(hù)因素，說明收入水平越高，越能體現(xiàn)自身價(jià)值，越能得到心理成就上的滿足。

在行為習(xí)慣差異方面，從不飲酒、體重控制在正常范圍內(nèi)的全科醫(yī)生情緒耗竭和去個(gè)性化水平較低，說明具有良好的生活習(xí)慣、較強(qiáng)的自律能力和適應(yīng)環(huán)境的自我心理調(diào)節(jié)素質(zhì)，是化解負(fù)面情緒的有效方法。

綜上所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠不容忽視,高危因素容易加重職業(yè)倦怠，應(yīng)采取多種有效措施，給予全科醫(yī)生足夠的成長(zhǎng)空間，使職業(yè)倦怠可防、可治，以提升職業(yè)吸引力，加強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感。本研究是在特定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究，在反應(yīng)連續(xù)變化時(shí)有一定局限性，此外，還有很多因素影響職業(yè)倦怠，可以結(jié)合人文、社會(huì)、管理、政策等方面內(nèi)容進(jìn)一步探索職業(yè)倦怠的影響因素。

表3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生職業(yè)倦怠多元線性回歸分析（n=1 308）