張成

“十三五”時期是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、推進(jìn)健康中國建設(shè)的關(guān)鍵時期?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號）明確了優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是本輪規(guī)劃“健全完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的重要基礎(chǔ)。隨著“十三五”末期的到來，2020年全國衛(wèi)生健康工作會議進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“優(yōu)化醫(yī)療資源配置”是持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)任務(wù)的主要內(nèi)容之一。因此，為確保取得“十三五”規(guī)劃階段性目標(biāo)，為“十四五”規(guī)劃提供決策依據(jù)，本文對南充市及其下轄順慶區(qū)、高坪區(qū)、嘉陵區(qū)、南部縣、營山縣、蓬安縣、儀隴縣、西充縣、閬中市等9個縣市（區(qū)）“十三五”以來衛(wèi)生資源配置的公平和效率發(fā)展情況進(jìn)行分析評價，并與“十二五”末期比較，總結(jié)衛(wèi)生資源配置存在的問題，提出針對性建議。

1 資源來源與研究方法

1.1 資料來源

本研究中的評價指標(biāo)參考了近年來國內(nèi)外評價衛(wèi)生資源配置公平和效率的指標(biāo)選取情況，充分考慮指標(biāo)的解釋力和代表性以及數(shù)據(jù)的可獲得性、連續(xù)性，并通過咨詢專家所得，最終確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士作為衛(wèi)生資源配置公平性的分析指標(biāo)；把醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)技人員、財政補(bǔ)助收入作為投入指標(biāo)；門急診人次、出院人數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)，以上述指標(biāo)評價衛(wèi)生資源配置效率。數(shù)據(jù)來源于2017年～2019年《南充市統(tǒng)計年鑒》《四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《四川省衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》等。

1.2 研究方法

1.2.1 衛(wèi)生資源集聚度

集聚度能綜合評價人口規(guī)模和地理面積對衛(wèi)生資源配置公平性的影響，反映同一地區(qū)內(nèi)不同區(qū)域資源配置的均衡程度，由于其可將區(qū)域的不公平性進(jìn)行分解并數(shù)字化表達(dá)[1]，受到越來越多研究人員的青睞[2-5]。采用集聚度評價衛(wèi)生資源配置公平性時主要考慮人口集聚度(Population Agglomeration Degree, PAD)和衛(wèi)生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree, HRAD)兩個指標(biāo)，其評價標(biāo)準(zhǔn)為：在同一地區(qū)內(nèi)，區(qū)域i與其他區(qū)域相比，當(dāng)HRADi＝1時，表示區(qū)域i的衛(wèi)生資源按照地理面積分布處于絕對公平，大于1時表示按照地理面積配置公平性較好；當(dāng)HRADi/PADi＝1時，表示區(qū)域i的衛(wèi)生資源按照人口規(guī)模分布處于絕對公平，大于1表示人們對衛(wèi)生資源需求相對過剩，小于1表示該區(qū)域衛(wèi)生資源不能滿足人們需求[6-7]。

1.2.2 全要素生產(chǎn)率

全要素生產(chǎn)率是指各生產(chǎn)要素投入（如資本和勞動力等）以外的技術(shù)進(jìn)步和能力提升等導(dǎo)致的產(chǎn)出增加，Malmquist模型是反映全要素生產(chǎn)率變化情況的測量方法，其通過測算不同時期的決策單元與生產(chǎn)前沿面的距離來反映全要素生產(chǎn)率的動態(tài)變化趨勢[8]。通過Malmquist模型可將全要素生產(chǎn)率的動態(tài)變化分解為技術(shù)變化和綜合技術(shù)效率變化的乘積，綜合技術(shù)效率又可以分解為規(guī)模效率變化和純技術(shù)效率變化的乘積，若各效率變化大于1，說明相較于前1年存在正向的增長或提高；若等于1，說明沒有變化；小于1，則說明減少或下降[9]。

2 研究結(jié)果

2.1 2015年～2018年南充市衛(wèi)生資源集聚度

2.1.1 南充市層面

2015年～2018年，南充市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度有所下降，但床位、衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師以及注冊護(hù)士集聚度上升明顯，按地理面積配置的各醫(yī)療衛(wèi)生資源可及性較好。從各衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值來看，按人口規(guī)模配置的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公平性雖有所下降但仍然大于1。床位集聚度與人口集聚度的比值則從0.76增加到0.90，按人口規(guī)模配置的床位公平性得到明顯改善。各衛(wèi)生人力資源與人口集聚度的比值顯著增加，按人口規(guī)模配置的各衛(wèi)生人力資源公平性雖有所改善，但總體上離達(dá)到絕對公平標(biāo)準(zhǔn)還有一定距離。與“十二五”末期相比，“十三五”以來，南充市衛(wèi)生資源配置無論是按地理面積配置的可及性還是按人口規(guī)模配置的公平性均得到明顯提升，見表1。

2.1.2 南充市轄縣市（區(qū)）層面

2.1.2.1 按地理面積配置。2015年～2018年，順慶區(qū)的床位、衛(wèi)技人員和注冊護(hù)士集聚度雖然有所下降，但仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于1，高坪區(qū)除了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以外的各衛(wèi)生資源集聚度均有所增加且大于1，這表明上述區(qū)域各衛(wèi)生資源按地理面積配置可及性較好。嘉陵區(qū)除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以外的其他衛(wèi)生資源集聚度較低。南部縣和西充縣的各衛(wèi)生資源集聚度均有所增加，各衛(wèi)生資源按地理面積配置可及性得到改善。營山縣和儀隴縣除了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以外的各衛(wèi)生資源集聚度均有略微下滑。蓬安縣和閬中市的各衛(wèi)生資源集聚度呈現(xiàn)減少趨勢且小于1，各衛(wèi)生資源按地理面積配置可及性下降。與“十二五”末期相比，“十三五”以來，在按地理面積配置的衛(wèi)生資源可及性上，營山縣、蓬安縣、儀隴縣和閬中市有所下降，而高坪區(qū)、嘉陵區(qū)、西充縣和南部縣則有所上升，順慶區(qū)醫(yī)療資源配置比較充足，見表2。

2.1.2.2 按人口規(guī)模配置。2015年～2018年，南部縣、營山縣、西充縣和閬中市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度與人口集聚度的比值大于1，其按人口規(guī)模配置的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公平性較好，而高坪區(qū)、嘉陵區(qū)和蓬安縣則逐年減少且小于1，其按人口規(guī)模配置的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公平性逐年下降，儀隴縣和順慶區(qū)雖然小于1但逐年上升，其按人口規(guī)模配置的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公平性逐漸改善。順慶區(qū)和西充縣床位集聚度與人口集聚度的比值一直大于1，相對來說其床位配置能夠充分滿足人們的需求。而營山縣、蓬安縣、儀隴縣和閬中市則逐年減少且小于1，其按人口規(guī)模配置的床位公平性持續(xù)下降，高坪區(qū)和南部縣按人口規(guī)模配置的床位公平性逐年改善，嘉陵區(qū)按人口規(guī)模配置的床位公平性改善不明顯，見表3。

在衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度的比值上，順慶區(qū)與南充市其他縣市（區(qū)）差異明顯，其按人口規(guī)模配置的衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于1，衛(wèi)生人力配置相對比較充足，閬中市按人口規(guī)模配置的各衛(wèi)生人力資源公平性較好。而營山縣、蓬安縣、儀隴縣各衛(wèi)生人力資源與人口集聚度的比值有略微下降。高坪區(qū)、嘉陵區(qū)、南部縣、西充縣的各衛(wèi)生人力資源與人口集聚度的比值有不同程度的上升，各衛(wèi)生人力資源公平性有所改善，但總體上離達(dá)到絕對公平標(biāo)準(zhǔn)還有一定差距，尤其是嘉陵區(qū)各衛(wèi)生人力資源與人口集聚度的比值仍然遠(yuǎn)小于1，見表3。

與“十二五”末期相比，“十三五”以來，營山縣、蓬安縣和儀隴縣按人口規(guī)模配置的各衛(wèi)生資源公平性出現(xiàn)下降，南部縣和西充縣有所改善，閬中市一直維持在較好水平。南充市轄順慶區(qū)、高坪區(qū)和嘉陵區(qū)3個主城區(qū)中，各衛(wèi)生資源主要集聚在順慶區(qū)，其按人口規(guī)模配置的各衛(wèi)生資源相對其他區(qū)域存在過剩，高坪區(qū)逐年提高，而嘉陵區(qū)則無明顯改善，并且仍然遠(yuǎn)低于1，各衛(wèi)生資源配置的公平性還有較大的提升空間。

表2 2015年～2018年南充市轄縣市（區(qū)）衛(wèi)生資源集聚度

表3 2015年～2018年南充市轄縣市（區(qū)）衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值

2.2 衛(wèi)生資源配置的全要素生產(chǎn)率

2.2.1 南充市層面

2015年～2018年，南充市衛(wèi)生資源配置的全要素生產(chǎn)率變化值均小于1，并呈現(xiàn)連續(xù)下降的態(tài)勢。從均值來看，全要素生產(chǎn)率的Malmquist指數(shù)為0.973，表明自“十二五”末期以來，南充市衛(wèi)生資源配置效率年均下降2.7%，其中綜合技術(shù)效率為1.017，技術(shù)變化為0.957，說明衛(wèi)生資源配置效率的降低主要是受技術(shù)變化的影響，也就是缺乏醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和服務(wù)創(chuàng)新等。而構(gòu)成綜合技術(shù)效率的純技術(shù)效率和規(guī)模效率分別為1.012和1.005，這說明衛(wèi)生資源配置的綜合技術(shù)效率的較小提高主要來源于規(guī)模效率改善的推動，而非純技術(shù)水平提升，見表4。

2.2.2 南充市轄縣市（區(qū)）層面

2015年～2018年，南充市下轄高坪區(qū)、嘉陵區(qū)、南部縣、營山縣、蓬安縣、儀隴縣的全要素生產(chǎn)率變化低于全市平均水平且小于1，說明上述區(qū)縣衛(wèi)生資源配置的效率下降，且降幅大于全市平均水平；而順慶區(qū)、西充縣、閬中市全要素生產(chǎn)率高于全市平均水平，且順慶區(qū)和閬中市均大于1，說明其衛(wèi)生資源配置的效率提升，而西充縣衛(wèi)生資源配置的效率雖然下降但降幅要低于全市平均水平。從全要素生產(chǎn)率分解來看，營山縣、西充縣、閬中市綜合技術(shù)效率都大于1，全市均值也大于1，說明上述區(qū)域及全市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平得到提升；順慶區(qū)技術(shù)變化大于1，說明其醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)創(chuàng)新有所進(jìn)步，而其他區(qū)縣仍然有較大提升空間，見表5。

3 討論與建議

3.1 轉(zhuǎn)變提高衛(wèi)生資源配置效率的方式

根據(jù)上述分析，相較于“十二五”末期，“十三五”以來，南充市各項衛(wèi)生資源投入均逐年增加，各類衛(wèi)生資源規(guī)模和數(shù)量不斷擴(kuò)大，但全市乃至下轄各縣市（區(qū)）衛(wèi)生資源配置的效率并不理想，2015年～2018年全市衛(wèi)生資源配置的效率年均下降2.7%，在南充市下轄9個縣市（區(qū)）中，僅有順慶區(qū)和閬中市的衛(wèi)生資源配置效率處于增長水平，缺乏醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和服務(wù)創(chuàng)新等是衛(wèi)生資源配置效率不高的原因。這表明，政府相關(guān)部門應(yīng)該從過去依靠增加衛(wèi)生資源數(shù)量，通過發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)來提升資源配置的效率轉(zhuǎn)變到提升醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)創(chuàng)新能力上來。應(yīng)該充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)勢，培養(yǎng)各類所需衛(wèi)生人才；川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院以及各縣市人民醫(yī)院等大型醫(yī)院，要根據(jù)市、縣域外轉(zhuǎn)診率較多的臨床專業(yè)，加強(qiáng)市、縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關(guān)專業(yè)科室以及薄弱臨床?？?、重點(diǎn)學(xué)科，甚至緊缺專業(yè)臨床?？平ㄔO(shè)，以此提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力。

表4 2015年～2018年南充市衛(wèi)生資源配置的全要素生產(chǎn)率及其分解

表5 2015年～2018年南充市轄縣市（區(qū)）衛(wèi)生資源配置的全要素生產(chǎn)率及其分解

3.2 協(xié)同不同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展

根據(jù)上述分析，相較“十二五”末期，“十三五”以來南充市各衛(wèi)生資源集聚度均有所增加，按地理分布的衛(wèi)生資源可及性較好，同時各衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值也有顯著上升，按人口分布的衛(wèi)生資源公平性改善明顯，但床位和衛(wèi)生人力資源距離實現(xiàn)按人口分布的公平性仍有一段距離。而南充市下轄縣市（區(qū)），無論是按地理面積分布的可及性還是按人口分布的公平性，均存在顯著不均衡，尤其是順慶區(qū)相較于其他縣市（區(qū)）各衛(wèi)生資源配置存在過剩，而嘉陵區(qū)則顯著不足。以上結(jié)果表明，政府部門應(yīng)該協(xié)同南充市內(nèi)部縣市（區(qū)）各衛(wèi)生資源，合理調(diào)整衛(wèi)生資源存量、結(jié)構(gòu)和布局，一方面順慶區(qū)可以通過建分院等機(jī)構(gòu)協(xié)作方式，促進(jìn)衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)移至嘉陵區(qū)等資源不足地區(qū)；另一方面發(fā)揮5G等信息化技術(shù)在優(yōu)化醫(yī)療資源配置中的潛力作用[10]，借助衛(wèi)生信息平臺整合、共享區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源不足的問題，以此改善部分區(qū)域資源配置相對過剩和公平性、可及性。

3.3 通過建章立制引導(dǎo)衛(wèi)生人才合理流轉(zhuǎn)

根據(jù)上述分析，相較于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位等醫(yī)療資源，南充市及其下轄縣市（區(qū)），尤其是嘉陵區(qū)的衛(wèi)生人力資源配置相較于其他區(qū)域可及性較低、公平性較差，再加上南充市內(nèi)大型綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，例如川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院、南充精神衛(wèi)生中心和南充中醫(yī)醫(yī)院等均位于順慶區(qū)，虹吸走了大部分市內(nèi)的衛(wèi)生人才，使得順慶區(qū)按人口規(guī)模配置的各衛(wèi)生人力資源相對過剩，導(dǎo)致南充市各縣市（區(qū)）衛(wèi)生人力資源配置的區(qū)域不平衡。這表明政府相關(guān)部門除了需要繼續(xù)加強(qiáng)對各類衛(wèi)生人才培養(yǎng)力度以外，還可以通過人才培養(yǎng)政策導(dǎo)向和人事薪酬激勵制度，借助機(jī)構(gòu)協(xié)作（醫(yī)聯(lián)體）、對口幫扶、聯(lián)合培養(yǎng)等形式，推動衛(wèi)生人力資源從相對過剩的地區(qū)向相對不足的地區(qū)有序合理流轉(zhuǎn)，促進(jìn)南充市衛(wèi)生人力資源總量和結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展，以此避免順慶區(qū)“一家獨(dú)大”，影響其他區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，從而促進(jìn)南充市各個區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均衡發(fā)展、良性發(fā)展。