陳奎 張愛靜 葉俊

隨著人均期望壽命的延長，人口老齡化趨勢加快，慢性非傳染性疾病負擔加重，越來越多的患者既需要基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的初級衛(wèi)生保健，也需要醫(yī)院提供的高水平醫(yī)療服務(wù)。構(gòu)建我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，核心問題是如何將公共醫(yī)療衛(wèi)生資源公平地分配給個人[1]。衛(wèi)生服務(wù)作為一種生產(chǎn)性活動，能夠滿足社會需求，同時消耗社會資源[2]。資源分布的充分性、均衡性是衡量衛(wèi)生資源分配是否合理的重要依據(jù)。在我國衛(wèi)生資源有限、地區(qū)差異較大的情況下，如何合理分配與有效利用有限的衛(wèi)生資源，關(guān)系到居民的健康水平和生命質(zhì)量，這也是當今世界各國共同關(guān)心的戰(zhàn)略問題[3]。一般評價衛(wèi)生資源配置水平的常用方法為洛倫茲曲線和泰爾指數(shù)，但二者無法分析地理和人口因素對衛(wèi)生資源配置公平性的影響。為此，我們按地理和人口分布情況通過集聚度法研究我國衛(wèi)生資源配置狀況，并對衛(wèi)生資源配置的均衡性進行分析。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究中2017年醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、機構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)主要來源于2018年 《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。國家臨床重點專科和國自然醫(yī)學部基金數(shù)據(jù)分別來自國家衛(wèi)生健康委員會和國家自然科學基金委官方網(wǎng)站。各省人口數(shù)據(jù)來自于2018年《中國統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

資源集聚度法是經(jīng)濟領(lǐng)域中的集聚度概念在衛(wèi)生領(lǐng)域中的具體應(yīng)用，能夠兼顧人口和地理因素，反映區(qū)域內(nèi)不同組間資源配置的均衡程度[4]。計算公式為:

HRADi表示i省衛(wèi)生資源集聚度，HRi是i省擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn是我國各省衛(wèi)生資源總量，Ai是i省的土地面積，An是全國土地面積。基于聚集度評價我國衛(wèi)生資源配置的公平性，HRADi＞1時，表示i省在占全國1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量占全國的比重大于1%，衛(wèi)生資源按地理配置較為充分。同時，在評價衛(wèi)生資源配置水平時,需要與人口集聚度(PAD)進行比較[5]。人口集聚度反映的是某一地區(qū)單位土地面積人口集聚的比重，計算公式為：

其中，PADi表示i省的人口集聚度，Pi是i省擁有的人口數(shù)量，Pn是全國人口總量，Ai是地區(qū)i的土地面積，An是全國土地面積。當HRADi/PADi=1時，表明衛(wèi)生資源按人口配置處于絕對公平，衛(wèi)生資源能夠滿足集聚人口的就醫(yī)需求，居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的可及性較好[6-7]。

2 我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀分析

2.1 我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基本情況

衛(wèi)生資源是指提供各種衛(wèi)生服務(wù)所使用的投入要素的總和，包括機構(gòu)、床位、人員等。2008年～2017年的10年間，我國衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)增加了95 169家，增幅為10.68%。機構(gòu)床位數(shù)增加了390.16萬張，增幅為96.16%。衛(wèi)技人員數(shù)增加了39.58萬人，增幅為78.69%。衛(wèi)生總費用增加了3.81萬億元，增長幅度為261.86%，其中政府支出占比上升4.18%，社會支出占比增加7.47%，個人支出占比下降11.65%，患者負擔相對減輕。此外，萬元以上設(shè)備總值增加了8 082億元，增長幅度為249.51%?？傮w來看，我國衛(wèi)生資源總量不斷增加，衛(wèi)生總費用、萬元以上設(shè)備總值大幅上升，機構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)穩(wěn)步增加，衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)基本保持穩(wěn)定。但與此同時，衛(wèi)生機構(gòu)中基層機構(gòu)占比從2010年的96.24%下降到了94.56%，基層床位占比從24.91%下降到了19.25%，衛(wèi)技人員數(shù)從32.57%下降到了27.87%，存在基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的增長速度相對較慢，吸引和留住衛(wèi)生人才的激勵機制不足、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支撐分級診療的能力不足的問題。

2.2 基于地理面積的我國各省衛(wèi)生資源集聚度分析

從各省的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、機構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)的集聚度數(shù)據(jù)來看，除內(nèi)蒙古、黑龍江、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏和新疆外，其余省份的資源集聚度均大于1，其中上海、北京、天津和山東的資源集聚度排名靠前，衛(wèi)生機構(gòu)、床位、人員按地理配置水平存在差異。從三級甲等醫(yī)院集聚度數(shù)據(jù)來看，除內(nèi)蒙古、四川、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏和新疆外，其余省份的三級甲等醫(yī)院集聚度均大于1，其中上海、北京和天津的三級甲等醫(yī)院集聚度位居于前3位，三級甲等醫(yī)院按地理面積分布較為集中。從國家臨床重點專科集聚度數(shù)據(jù)來看，除河北、山西、內(nèi)蒙古、江西、廣西、四川、貴州、云南、西藏、甘肅、青海和新疆外，其余各省的集聚度均大于1，其中上海、北京和山東的集聚度位居前3位，分別達到了163.25、86.36和17.93，而西藏為0，新疆為0.08，青海為0.11，國家臨床重點?？瓢吹乩砻娣e分布水平較低。從各省2017年國自然醫(yī)學部基金集聚度來看，除河北、山西、內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、廣西、海南、四川、貴州、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏、新疆外，其余省份的集聚度均大于1，其中上海、北京和天津的集聚度位居前3位，分別達到了227.00、65.28和16.96，國自然醫(yī)學部基金按地理面積配置水平差異性較大?？傮w來看，我國各省的衛(wèi)生資源按地理面積分布情況存在差異，其中各省的國自然醫(yī)學部基金數(shù)量差異性最大，標準差達到了41.04，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)的差異性最小，標準差為1.77，如表1所示。

表1 2017年我國各省衛(wèi)生資源集聚度值

2.3 基于人口的我國各省衛(wèi)生資源集聚度分析

從醫(yī)療機構(gòu)集聚度與人口集聚度的比值來看，吉林、福建、遼寧、江西、山東、河南、湖南、重慶、貴州、新疆的比值趨近于1，醫(yī)療機構(gòu)按人口配置水平較好。河北、山西、內(nèi)蒙古、四川、陜西、甘肅、青海等地的比值大于1，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)較人口數(shù)相對過多，而北京、天津、黑龍江、上海、江蘇、浙江、安徽、湖北、廣東、廣西、海南、云南、西藏、寧夏則相對不足。從機構(gòu)床位來看，除天津、安徽、福建、江西、廣東、廣西、海南外，其余各省的機構(gòu)床位集聚度與人口集聚度比值均略大或趨近于1，按人口配置水平較高。從衛(wèi)技人員數(shù)看，包括天津、山西、內(nèi)蒙古在內(nèi)的23個省份衛(wèi)技人員集聚度與人口集聚度比值趨近于1，按人口配置水平較為合理。北京、浙江、陜西的衛(wèi)技人員集聚度與人口集聚度比值大于1，按人口配置水平較高。而河北、安徽、江西、西藏、甘肅等地比值遠小于1，按人口配置水平較低。從三級甲等醫(yī)院數(shù)量看，包括山西、吉林、江西在內(nèi)的12個省份三級甲等醫(yī)院集聚度與人口集聚度比值趨近于1，配置水平較為合理。北京、天津、遼寧、黑龍江、內(nèi)蒙古、重慶、上海、浙江、青海、新疆的三級甲等醫(yī)院集聚度與人口集聚度比值大于1，按人口配置水平較高。而河北、江蘇、安徽、福建、河南、湖南、四川、貴州、甘肅等地比值遠小于1，按人口配置水平較低。從國家臨床重點?？瓶?，包括黑龍江、浙江、湖南、廣東、海南、重慶在內(nèi)的6個省份三級甲等醫(yī)院集聚度與人口集聚度比值趨近于1，資源配置水平較為合理。北京、天津、遼寧、吉林、上海、湖北、青海、寧夏的國家臨床重點?？萍鄱扰c人口集聚度比值大于1，按人口配置水平較高。而河北、山西、內(nèi)蒙古、江蘇、安徽、福建等17個省份的比值遠小于1，按人口配置水平較低。從國自然醫(yī)學部基金來看，北京、天津、上海、江蘇、浙江、湖北、重慶、陜西、寧夏的國自然醫(yī)學部基金集聚度與人口集聚度比值大于1，而河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江等在內(nèi)的21個省份國自然醫(yī)學部基金集聚度與人口集聚度比值小于1，醫(yī)療科研資源按人口配置水平較低。見表2。

表2 2017年我國各省衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值

3 討論

3.1 我國各類衛(wèi)生資源按地理面積配置差異較大而按人口配置差異較小

總體來看，我國各省衛(wèi)生資源按地理面積配置差異性較大，平均標準差達到了15.42；按人口配置差異性較小，平均標準差為0.82。研究發(fā)現(xiàn)，我國上海、北京和天津的醫(yī)療機構(gòu)、機構(gòu)床位、衛(wèi)技人員等衛(wèi)生資源的地理集聚度遠遠大于1，而云南、西藏、甘肅、青海、寧夏和新疆6個省份衛(wèi)生資源的地理集聚度普遍小于1。大部分衛(wèi)生資源都集中集聚在了經(jīng)濟相對發(fā)達的華東、華中和華南地區(qū)，西南、西北地區(qū)衛(wèi)生資源較為缺乏。

此外，我國各省衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值的標準差在0.12～1.87之間浮動，數(shù)據(jù)的離散程度較低，各省衛(wèi)生資源按人口配置水平差異較小。

從各省數(shù)據(jù)來看，安徽、福建、廣西、云南各類衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值均不大于1，衛(wèi)生資源按人口配置水平較低。天津、上海的醫(yī)療機構(gòu)集聚度與人口集聚度比值分別為0.50和0.30，按人口配置水平較低。河北、山西、內(nèi)蒙古、安徽、山東、河南、貴州、云南、西藏、甘肅的國家臨床重點?？?、國自然醫(yī)學部基金集聚度與人口集聚度比值均小于0.50，按人口配置水平較低。從各類衛(wèi)生資源來看，機構(gòu)床位和衛(wèi)技人員集聚度與人口集聚度比值差異性較小，方差分別為0.12和0.20；其次為醫(yī)療機構(gòu)和三級甲等醫(yī)院，方差為0.42和0.43。國家臨床重點專科和國自然醫(yī)學部基金集聚度和人口集聚度比值各省的差異性最大，標準差分別達到了1.87和1.86。

3.2 我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)較為明顯的極化效應(yīng)

極化理論認為，經(jīng)濟發(fā)展過程不是導致均衡，而是導致區(qū)域差別的強化[8]。在市場機制的作用下，一旦地區(qū)間發(fā)展水平與發(fā)展條件出現(xiàn)差距，資源稟賦較多的地區(qū)會在發(fā)展過程中不斷地為自身積累有利因素，而落后地區(qū)不利于發(fā)展的因素則會不斷積聚。本研究利用中國31個省、直轄市2017年的數(shù)據(jù)進行匯總分析，結(jié)果表明，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在較為明顯的極化特征。三級甲等醫(yī)院是中國醫(yī)院等級劃分中的最高級別，具有較強的臨床、教學、科研能力。2017年，我國共有三級甲等醫(yī)院1 360家，包括北京、遼寧、黑龍江、江蘇、浙江、山東、河南、湖北、廣東、四川在內(nèi)的10個地區(qū)三級甲等醫(yī)院數(shù)量均多于50家，其中廣東115家，浙江71家，黑龍江和湖北69家，這4省的三級甲等醫(yī)院數(shù)量占總數(shù)的18.60%。與此同時，海南、西藏、青海、寧夏四地的三級甲等醫(yī)院數(shù)量均少于10家，僅占總數(shù)的2.13%。

臨床重點?？剖翘峁┮呻y病癥診療和專科醫(yī)療服務(wù)的中心，是推廣臨床技術(shù)、開展臨床科研、培養(yǎng)臨床人才的重要基地，在臨床醫(yī)療服務(wù)體系中居于技術(shù)核心地位[9]。目前我國國家級臨床重點?？埔还? 124個，北京、上海、江蘇、浙江、湖北、湖南、廣東、四川8個地區(qū)均在50個以上，其中，北京170個，上海123個，廣東104個，3個省市的國家臨床重點?？普既珖?5.32%。與此同時，包括內(nèi)蒙古、江西、海南在內(nèi)8個省份的國家臨床重點?？茢?shù)量少于或等于10，占全國的5.87%。

國家自然醫(yī)學部主基金主要資助針對機體細胞、組織、器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能以及疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、診斷、治療等開展的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究，對疾病診療具有重要意義。2017年我國國自然醫(yī)學部基金數(shù)量共9 411項，北京、上海、江蘇、浙江、山東、湖北、廣東、四川、陜西9個地區(qū)的立項數(shù)量均超過300項，其中上海1 432項、廣東1 077項、北京1 076項，這3個省市的立項數(shù)量占全國的38.09%。與此同時，包括河北、山西、內(nèi)蒙古、海南、西藏、甘肅、青海、寧夏在內(nèi)的8個地區(qū)的國自然醫(yī)學部基金立項數(shù)量均少于100項，僅占全國的3.32%。

3.3 發(fā)揮政府、市場和社會在衛(wèi)生資源配置中的協(xié)同作用

分級診療的推進需要醫(yī)療資源供需的有效匹配[10]，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)與社會需求的結(jié)合需要更加積極、靈活、高效的管理機制。我國分級診療制度涉及醫(yī)療機構(gòu)、患者等多方利益，單純依靠政府的治理無法協(xié)調(diào)各主體的利益，也難以滿足不同機構(gòu)和群體的要求[11]，協(xié)同是公共服務(wù)的多元主體供給下的必然選擇[12]。在從碎片化走向協(xié)同的過程中，有很多因素影響著協(xié)同能否發(fā)生以及發(fā)生何種協(xié)同性的關(guān)系。競爭效果與市場發(fā)展的程度與特征密切相關(guān)，也同樣受到政府管理和監(jiān)督的影響，在很大程度上取決于特定的市場與政府關(guān)系的組合[13]。衛(wèi)生資源配置過程中，應(yīng)充分發(fā)揮市場機制作用，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍和標準、資源配置、管理運行、供給方式、績效評價等諸多要素和不同環(huán)節(jié)構(gòu)成的系統(tǒng)性、整體性的制度安排與政策集合。由于衛(wèi)生體系的復雜性，單純的市場機制或政府機制都會產(chǎn)生大量問題。衛(wèi)生資源配置應(yīng)當超越政府與市場的二元對立，引入多主體參與治理，建立協(xié)同機制，形成以居民健康為中心的多元共治。

3.4 補足短板以提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平

加快實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，可使更多群眾分享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平[14]。政府部門在進行衛(wèi)生資源配置時因地制宜，結(jié)合不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和人口密度、地理面積等因素科學合理地進行醫(yī)療資源規(guī)劃，針對經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)進行適當?shù)恼邇A斜。鼓勵和引導衛(wèi)生資源向中西部地區(qū)和基層流動，縮小不同省份和地區(qū)之間的資源差距，促進居民能夠公平可及地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時，通過加強對醫(yī)療機構(gòu)資金、人才、技術(shù)、信息等相關(guān)要素的支持，不斷加強其能力建設(shè)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力一直是衛(wèi)生發(fā)展中的短板，因此，加強基層醫(yī)療資源集聚水平成為加強能力建設(shè)、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的一個重要抓手。通過加大向基層傾斜力度，推進醫(yī)療資源縱向均等化。把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員、床位和設(shè)備配置在重要位置，通過政府規(guī)劃、市場競爭和社會參與，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源從集聚地區(qū)向匱乏地區(qū)的合理流動。