周玉寧 韋柳青

重癥腦卒中是指出血量大或出血部位特殊（如腦干和小腦）的腦出血和梗死面積大或梗死涉及多個腦葉的腦梗死，可導(dǎo)致患者意識障礙、吞咽困難、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥， 這些均會加重卒中患者的病情， 從而影響卒中患者的治療及預(yù)后。諸多腦卒中患者呈現(xiàn)出營養(yǎng)風(fēng)險癥狀，若未得到及時有效的治療，將降低患者救治成功率[1]。營養(yǎng)支持治療，是重癥腦卒中患者治療的重要組成部分。腸內(nèi)營養(yǎng)是一種采用口服或管飼等手段，經(jīng)由腸道將代謝所需能量和營養(yǎng)提供給患者的營養(yǎng)方式[1]。采用正確的護理配合是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實施的重要環(huán)節(jié)， 也是保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全與有效的重要保證?，F(xiàn)以重癥腦卒中后患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施及護理問題做一綜述。

1 重癥腦卒中后病人營養(yǎng)不良發(fā)生機制

腦卒中營養(yǎng)風(fēng)險患者，由于機體長期處于高分解狀態(tài)下，意識受到影響，增加吞咽難度，嚴重時，誘發(fā)腸道功能紊亂，弱化胃腸道蠕動能力，降低消化吸收功能，阻礙患者營養(yǎng)吸收。同時，腦卒中患者以老年人占多數(shù)，受各種慢性病影響，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。其中，吞咽功能障礙是腦卒中后發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因，可直接影響到患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝取、消化、吸收[2]。而合理的營養(yǎng)支持可改善腦卒中患者的不良預(yù)后。這是因為采取腸內(nèi)營養(yǎng)舉措可有效改善與維持患者腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)、功能的完整性，促進蛋白質(zhì)合成[3]。因此，進行腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正胃腸道功能紊亂是治療重癥腦卒中的前提。

2 營養(yǎng)不良風(fēng)險評估

規(guī)范重癥腦卒中后患者的營養(yǎng)管理，首先應(yīng)建立營養(yǎng)風(fēng)險評估體系，為改善患者營養(yǎng)護理對策提供幫助 。

2.1 評估腦卒中后患者營養(yǎng)風(fēng)險的因素

腦卒中患者機體營養(yǎng)不良主要是由于能量消耗過度、機體應(yīng)激狀態(tài)及高血糖、吞咽障礙、胃腸功能差等因素引起，腦卒中患者會出現(xiàn)營養(yǎng)失衡和營養(yǎng)攝入不足，從而使?fàn)I養(yǎng)情況進一步惡化[4]。吞咽障礙是腦卒中患者最常見的癥狀之一，約有51%的患者發(fā)病后伴有吞咽障礙，同時并發(fā)脫水、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等疾病，甚至還會出現(xiàn)窒息最終威脅生命[5]。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險評估工具

2002年歐洲營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦了用成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002），其特點是結(jié)合了四方面的內(nèi)容：人體測量（使用BMI）疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重變化以及近期營養(yǎng)攝入變化。NRS2002采用的評分方法是對營養(yǎng)風(fēng)險加以測量，臨床上主觀全面評價營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的工具主要有主觀全面評估法（SGA）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）、微型營養(yǎng)評定精法（MNA-SF），不同的工具各有適用范圍及優(yōu)缺點。從實用的觀點來看，NRS2002和MUST均適用于卒中患者的營養(yǎng)篩查[6]。這些工具也為2006年中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南及規(guī)范操作”（草案）所推薦。各期腦卒中病人均可參考使用，可對營養(yǎng)風(fēng)險加以量化。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)時機

重癥腦卒中患者早期機體處于高分解狀態(tài)，意識障礙又造成吞咽進食困難，早期即呈負氮平衡狀態(tài)。對卒中患者實施營養(yǎng)支持的目的是糾正已存在的營養(yǎng)不良，阻止進行性蛋白質(zhì)消耗，調(diào)整和改善患者的代謝狀態(tài)（包括液體和電解質(zhì)），為卒中導(dǎo)致的腦損害的恢復(fù)提供基本保證。由于大多數(shù)卒中患者胃腸道功能完整，有效的營養(yǎng)支持應(yīng)來自腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究顯示：對重癥腦卒中進行早期營養(yǎng)護理，可以預(yù)防營養(yǎng)不良與免疫功能降低，還有利于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)[7]。高萍等[8]早期采用EN+PN的聯(lián)合療法，認為保證了早期熱卡和氮能的攝入，少量的EN又能維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，不增加消化道負擔(dān)。待度過應(yīng)激狀態(tài)，再逐步增加腸內(nèi)高能營養(yǎng)液用量，比較符合人體的自然生理過程，較單純腸內(nèi)高營養(yǎng)療效更佳。

4 營養(yǎng)素的配方

根據(jù)病人的年齡、體型及營養(yǎng)狀況等提供能量7113 KJ/d～8368 KJ/d，其中蛋白質(zhì)占總能量16 %，脂肪占總能量的25 %，碳水化合物占59 %。一般采用一種是勻漿飲食即麥芽糖、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、胡蘿卜、雞蛋、純果汁番茄、菠菜、谷氨酰胺、中鏈甘油三酯等配制而成，保證能量供應(yīng);另一種要素飲食 按成分可分為3大類：①由結(jié)晶氨基酸為氮源所組成的要素膳，無須消化過程便可吸收，如愛倫多等;②由蛋白水解物（氨基酸、低聚肽、二肽及三肽）為氮源所組成的營養(yǎng)劑，經(jīng)少量消化過程便可吸收，如百普素;③由整蛋白為氮源所組成的完全非要素膳，經(jīng)消化過程方可吸收，如瑞素、瑞能、能全力等[9]。

5 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑

包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管及各種造瘺管。鼻胃管在臨床管飼應(yīng)用中最為普遍，一般經(jīng)鼻插管。鼻胃管的優(yōu)點在于胃的容量大， 對營養(yǎng)液的滲透濃度不敏感， 適用于要素飲食， 其管徑粗， 不易被食物殘渣堵塞， 造價低， 但容易反流與吸入氣管，適用于短期喂養(yǎng)。螺旋型鼻腸管管徑細，其插入深度深，可通過胃幽門進入十二指腸，使用中對鼻腔刺激小，易固定。因其插入深度深，營養(yǎng)液直接進入十二指腸或空腸，避免了普通鼻胃管管飼過程中因胃排空慢而導(dǎo)致的胃潴留甚至反流引起吸入性肺炎。經(jīng)鼻腸管鼻飼常適用于胃排空障礙或不適合胃內(nèi)喂養(yǎng)的腸道功能基本正常的患者，而且可避免胃潴留的發(fā)生，也不易發(fā)生因液體反流引起的嘔吐和誤吸，有利于肺部感染的控制。尤其是吸收效果好， 不易引起腹瀉、腹脹以及形成反流、誤吸的幾率很小。適用于長期喂養(yǎng)及胃動力差的患者[10]。

6 喂養(yǎng)方式

經(jīng)鼻胃管管飼其方式有分次投給、間歇輸注、持續(xù)輸注3種。楊 煦[11]認為，間歇持續(xù)鼻飼輸注喂養(yǎng)可以促進胃腸功能改善和提高體重，值得提倡。要素飲食應(yīng)用專用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵及輸液恒溫器，可將營養(yǎng)液按照時間和總量的要求勻速輸入，但使用成本相對較高。在輸注時可以在輸液泵上夾加溫器，使溫度保持在37～40℃，輸注時開始速度為25 ml/h，逐漸增加至40～60 ml/h，視患者耐受程度調(diào)節(jié)滴速，滴逐漸增加至60～100 ml/h，24 h緩慢均勻輸注[12]。勻漿飲食是高滲液體，持續(xù)滴入或間斷注入均可，但應(yīng)經(jīng)鼻胃管緩慢注入，濃度由低到高，液體量由少量逐漸增加，以免引起腹痛、腹瀉。同時注意溫度及食品衛(wèi)生并根據(jù)患者胃腸道反應(yīng)及時調(diào)整輸注量和濃度[13]，48～72h達到目標(biāo)喂養(yǎng)量25kcal/d。

7 并發(fā)癥預(yù)防及處理

7.1 腹脹、腹瀉

為胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥。其主要原因為腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的有輸注的速度過快、量太大、濃度發(fā)生改變、溫度過低或營養(yǎng)液在配制及使用過程中受到污染，也可能與置管位置有關(guān)。另外聯(lián)合使用廣譜抗菌素，腹瀉的發(fā)生可能與其所致的腸道菌群移位和藥物副作用有關(guān)。張宏博[14]等研究發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌制劑能有效改善患者胃腸道功能，阻止患者營養(yǎng)不良進一步惡化，減少并發(fā)癥。一般認為溫度在37～40℃。自行配制和需沖調(diào)的營養(yǎng)液應(yīng)按照比例配制，并確保操作過程不受污染，即用型營養(yǎng)液在使用過程中應(yīng)注意不要添加其他任何營養(yǎng)素或藥物，以免破壞營養(yǎng)液的物理穩(wěn)定性，改變其粘稠度和顆粒大小，影響輸注速度和吸收效果。根據(jù)病人反應(yīng)灌注速度應(yīng)由慢到快，量由少到多，濃度由稀到稠。為預(yù)防腹瀉，配制營養(yǎng)液時嚴格無菌操作，最好做到現(xiàn)配現(xiàn)用。開瓶后懸掛不應(yīng)超過8 h，灌注時可用加溫器保持恒定的溫度。發(fā)生腹瀉時應(yīng)盡可能找出原因，對一般人來說飲食中所含適量的纖維可增加結(jié)腸中大便的稠度并使大便成塊狀而減少腹瀉的發(fā)生。有報道認為交替使用能全力與瑞素進行腸內(nèi)營養(yǎng)，兩者在營養(yǎng)構(gòu)成上存在互補性，聯(lián)合使用能加強營養(yǎng)供給的均衡性，特別是膳食纖維的補充， 對于加強患者腸道黏膜屏障的保護和修復(fù)，提高患者腸道的免疫力和耐受性，起到了至關(guān)重要的作用，可減少腹瀉的發(fā)生率[15]。微生態(tài)制劑能成為目前最有效的劑型其原因就在于可以起到有效的酶作用和抗菌效果，此外還可能在患者體內(nèi)起到調(diào)整微生態(tài)平衡[16]。護理上還要觀察大便次數(shù)及性狀，及時清潔肛周皮膚。

7.2 返流、誤吸

返流不僅影響營養(yǎng)供給，還可誤吸造成吸人性肺炎發(fā)生甚至窒息的危險。第一次鼻飼或鼻飼一段時間后，約30%至40%名患者將出現(xiàn)誤吸。返流和誤吸是鼻飼過程中一種常見且危險的并發(fā)癥。[17]。鼻飼時床頭未抬高、胃排空遲緩或胃滯留也是返流、誤吸的原因。處理：對于高危病人可改用胃造口或空腸造口置管，鼻飼前回抽胃內(nèi)容物確定胃管在胃內(nèi)及胃殘留量，胃內(nèi)殘留>100mL時停止喂養(yǎng)2～8h，然后減慢輸注速度或稀釋下恢復(fù)，輸注過程中床頭始終抬高30～45°[18];每次鼻飼前檢查胃管長度并確保胃管在胃內(nèi)， 防止脫管、堵管，在每日輸注前后均以20ml溫開水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔，及時處理故障以保證輸注營養(yǎng)液的管道通暢，并吸盡氣管內(nèi)痰液，做到先翻身拍背吸痰后鼻飼;機械通氣患者灌注前確認氣管套管的氣囊已充氣，吸痰時動作要輕柔，插管不宜過深，避免嗆咳引起食物反流;持續(xù)輸注時，翻身動作應(yīng)輕穩(wěn)，側(cè)臥以25°～45°為宜。在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液過程中患者如突然發(fā)生心率加快，發(fā)熱、吐泡沫樣非膿性痰，X線肺葉有斑點狀陰影或浸潤影，應(yīng)警惕是否有吸入性肺炎的發(fā)生[19]。及時吸出口腔分泌物，并做口腔護理。

7.3 應(yīng)激性潰瘍

急性缺血性腦損傷后，迷走神經(jīng)過度興奮引起胃酸分泌增加及胃粘膜缺血，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。鼻飼前回抽胃液。觀察其性質(zhì)、顏色，定時測pH值，必要時予隱血試驗檢查。如隱血試驗為++以上，應(yīng)暫停營養(yǎng)液灌注，嚴密觀察心率、血壓，通知醫(yī)生及時處理。同時嚴密監(jiān)測嘔吐物、排泄物，及時發(fā)現(xiàn)異常。如出現(xiàn)消化道出血，用4℃左右冷鹽水沖洗胃腔積血，然后予去甲腎上腺素8mg用冷鹽水稀釋后胃管內(nèi)注入，觀察48h無出血后，繼續(xù)胃腸營養(yǎng)，同時可補充血容量，應(yīng)用泮托拉唑、奧美拉唑、立止血等抑酸止血藥治療上消化道出血[20]。

7.4 代謝性并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)時可出現(xiàn)血糖紊亂、水電解質(zhì)失衡，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量，定期檢測血糖、肝、腎功能及電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄各項檢測指標(biāo)，根據(jù)病情及時調(diào)整營養(yǎng)液。

8 小結(jié)

隨著對重癥腦卒中病人EN的應(yīng)用與研究日趨廣泛，相應(yīng)的護理也得到了提高。腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)濟、實惠、簡單易行，只要在運用過程中做到嚴格認真的床旁監(jiān)護，密切觀察病情變化，及時做好營養(yǎng)評估。并因不同情況適時調(diào)整膳食配方、輸注量、輸入溫度及方法， 根據(jù)并發(fā)癥及時對癥處理則EN治療的嚴重并發(fā)癥完全可以預(yù)防，安全及成功的營養(yǎng)治療對疾病的康復(fù)和預(yù)后起到積極作用。有研究認為入院21天時雖經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持但營養(yǎng)指標(biāo)均較入院時差，特別是ALB、Hb的下降更為顯著，說明隨病程延長，營養(yǎng)支持仍顯不足，更合理的營養(yǎng)支持方式仍需要進一步研究。如何正確評估病人的能量消耗根據(jù)病人能量需求選擇合適的營養(yǎng);正確監(jiān)測使用過程中的腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度;如何方便快捷地評估腸內(nèi)營養(yǎng)的效果有待進一步的研究。

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