羅秀婷

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因具有置管簡易、留置時(shí)間長、安全性高、防止藥物外滲等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于化療、靜脈營養(yǎng)、血液透析等領(lǐng)域，能夠?yàn)椴∪颂峁└鼮橛行П憷撵o脈通路。但是隨著PICC的不斷推廣應(yīng)用，其所導(dǎo)致的并發(fā)癥也越來越受到醫(yī)患關(guān)注。PICC相關(guān)性靜脈血栓為長時(shí)間留置導(dǎo)管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，PICC患者置管期間靜脈血栓發(fā)生率在2%～26%之間，主要是指PICC留置期間或PICC移除7天內(nèi)導(dǎo)管的外壁、血管內(nèi)壁形成血凝塊，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)受限等，甚至?xí)T發(fā)肺栓塞危及生命安全[2]。我科為預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生，對(duì)PICC留置患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，獲得較好的效果，具體過程和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2019年5月至2020年3月在我科需置入PICC管的88例惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法將其分為2組，每組各44例。其中，對(duì)照組有24例男，20例女;年齡27～80歲，平均（50.63±16.78）歲;置管靜脈：31例貴要靜脈，6例頭靜脈，7例肱靜脈;穿刺次數(shù)：41例一次穿刺成功，3例≥2次穿刺成功;導(dǎo)管留置時(shí)間86d～161d，平均（135.91±34.15）d。觀察組有25例男，19例女;年齡24～76歲，平均（50.29±17.01）歲;置管靜脈：35例貴要靜脈，5例頭靜脈，4例肱靜脈;穿刺次數(shù)：39例一次穿刺成功，5例≥2次穿刺成功;導(dǎo)管留置時(shí)間92d～169d，平均（136.14±34.03）d，兩組一般資料對(duì)比未見有明顯的差異性（p>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，置管前核對(duì)置管醫(yī)囑，做好相關(guān)準(zhǔn)確工作;置管過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程配合醫(yī)師完成操作;置管后給予管道固定以及常規(guī)管道維護(hù)宣教等。

觀察組采取綜合護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容：（1）置管前：對(duì)患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，應(yīng)用血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表（Caprini模型），根據(jù)患者肢體血管情況、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒀ㄐ约膊∈?、高血壓、貧血等）、病情嚴(yán)重程度、體質(zhì)量指數(shù)以及血液指標(biāo)（Fib、PLT、D-D）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)于靜脈血栓中高風(fēng)險(xiǎn)的患者在其置管前應(yīng)用地塞米松+肝素稀釋液將導(dǎo)管預(yù)浸泡，并遵醫(yī)囑予以低分子肝素。（2）置管中：首選直徑4Fr硅膠類單腔三向瓣膜式導(dǎo)管，嚴(yán)格按照無菌原則操作，且置管置入后將其妥善固定。（3）置管后：置管再次對(duì)患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，若患者使用直徑大于5Fr導(dǎo)管，或未能一次穿刺成功、導(dǎo)管尖端位置多次調(diào)整，或選用內(nèi)徑少于2.5mm的血管，將其納入到高風(fēng)險(xiǎn)人群，增加病房巡視次數(shù)，多觀察患者穿刺側(cè)肢體膚溫、腫脹變化，并在置管后4h于其穿刺處上方予以濕熱敷，或遵醫(yī)囑外涂多磺酸粘多糖乳膏。采用正確的方法進(jìn)行脈沖式?jīng)_管和正壓封管。同時(shí)加強(qiáng)患者健康教育，向患者發(fā)放宣傳冊、播放微視頻教導(dǎo)其導(dǎo)管自護(hù)方法，并指導(dǎo)其進(jìn)行穿刺側(cè)肢體鍛煉（握球運(yùn)動(dòng)、懸肩運(yùn)動(dòng)等），囑其在置管期間可進(jìn)行日?；顒?dòng)或家務(wù)，但避免拿取中午，或過度外展、旋轉(zhuǎn)肢體，切勿長時(shí)間壓迫肢體。此外，每周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪或微信隨訪，了解其穿刺側(cè)肢體情況、管道自護(hù)情況等，適時(shí)提出建議，解答患者的問題，做好導(dǎo)管維護(hù)工作。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生狀況。在患者置管后第1周、第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月、導(dǎo)管移除7d內(nèi)穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)紅腫痛，且經(jīng)肢體彩超檢查證實(shí)患有靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率描述，經(jīng)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）描述，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率2.27%（1/44），較對(duì)照組的15.91%（7/44）明顯升高（=4.950，p=0.026）。

3 討論

靜脈內(nèi)膜受損、血液速度緩慢、機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)為靜脈血栓形成的三大病理因素。在PICC置管期間導(dǎo)管穿刺置入、反復(fù)移動(dòng)導(dǎo)管尖端位置均有可能損傷靜脈內(nèi)膜，同時(shí)導(dǎo)管置入后肢體活動(dòng)會(huì)受到一定的限制，再加上置管后血管腔會(huì)變狹窄，容易導(dǎo)致血流速度變慢、血液淤滯，增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生，我科給予PICC置管患者綜合護(hù)理干預(yù)，在置管前加強(qiáng)患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提前做好預(yù)防措施，置管過程中選擇直徑相對(duì)較小的導(dǎo)管操作，并盡量爭取一次性穿刺，避免靜脈內(nèi)膜損傷;同時(shí)在置管后加強(qiáng)患者穿刺側(cè)肢體活動(dòng)鍛煉、導(dǎo)管自護(hù)宣教等，以加速穿刺針肢體靜脈血流速度，避免靜脈血栓形成[3]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率2.27%，較對(duì)照組的15.91%明顯升高，進(jìn)一步證實(shí)了綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效預(yù)防或減少PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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