陳軒

臨床實習是醫(yī)學生將自己所學醫(yī)學理論知識與臨床實踐相結合，從理論走向實戰(zhàn)的重要階段。在此階段，他們要訓練各種專業(yè)基本技能，初步具備臨床醫(yī)生基本素質，為將來獨立工作、服務患者打下基礎。因此，臨床本科醫(yī)學生的實習帶教工作在醫(yī)學教育中起著舉足輕重的作用。目前，由于醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境的巨大改變，當前教學醫(yī)院的臨床本科實習面臨巨大的挑戰(zhàn)，實習效果差強人意，不少實習生不僅沒有掌握常見病、多發(fā)病的診治，連最基本的病歷書寫都不過關。筆者參與胃腸外科臨床本科實習帶教十余年，作為胃腸外科的教學秘書參與教學管理也有五年，對此深有體會。

1 胃腸外科臨床本科實習面臨的問題

1.1 一線醫(yī)務人員層次多樣，學習競爭大 教學醫(yī)院胃腸外科臨床一線醫(yī)務人員除開本科室住院醫(yī)生外，還包括本科實習生、研究生，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員，專科醫(yī)師培訓學員，全科醫(yī)師規(guī)培學員，進修生等，人員層次復雜多樣，總數(shù)較多，有時甚至超過患者人數(shù)，自然難以保證每個人員都有獨立管理病人的機會，其中尤以處于最底層的本科實習生明顯，他們往往會淪為打雜、幫忙的角色，比如陪送病人做檢查，取藥。如果科室、醫(yī)院的教學管理者沒有引起重視并采取應對措施，時間一長本科實習生就會被邊緣化，會打擊他們實習的積極性和主動性。

1.2 考研的沖擊 不管是出于對醫(yī)學的執(zhí)著追求還是面臨就業(yè)帶來的現(xiàn)實壓力，考研幾乎是每個臨床本科生繞不過的坎。醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展可謂是日新月異，醫(yī)學知識的更新也遠超其他行業(yè)，人們對健康的訴求也日漸提高，因而對臨床醫(yī)生的要求自然越來越高，用人單位對學歷學位的要求也水漲船高。目前地市級醫(yī)院進人一般都是碩士起步，好一點的醫(yī)院甚至博士起步，再往上的醫(yī)院甚至要211、985高校畢業(yè)生才接收。在全國，甚至全球范圍內，醫(yī)學對學歷學位的要求都是最高的。在此情況下，剛經(jīng)歷了五年苦讀的臨床學子不得不繼續(xù)奮戰(zhàn)，所以有些醫(yī)學院校在臨床本科畢業(yè)生數(shù)量龐大的情況下還能研究生上線率遠超50%也就不難理解。而當本科實習生們把絕大部分精力都放到考研上去了，實習的積極性、主動性下降，實習效果可想而知。

1.3 腔鏡技術普及，實習生動手機會減少 微創(chuàng)是當代外科發(fā)展的兩大方向之一，而腔鏡技術在胃腸外科已經(jīng)比較成熟，胃腸道的大多數(shù)手術可以在腔鏡下完成。掌握腔鏡手術需要有一定的開腹手術基礎，還有學習曲線要渡過，而且腔鏡手術團隊需要長期磨合，不說只有一個月時間的本科實習生，就是三個月以上的研究生、規(guī)培學員都難以滿足上述條件。加之醫(yī)患關系緊張，帶教老師在帶教過程中承擔著很大壓力和風險，不時發(fā)生因學生實習而導致患者不滿甚至投訴的情況，實習生直接參與臨床操作的機會正在日趨減少。長期得不到上手術的機會，也會挫傷本科生實習的積極性和主動性。

1.4 醫(yī)療環(huán)境惡化，軍心動搖 眾所周知，我國的醫(yī)療環(huán)境日漸惡化，醫(yī)患關系日趨緊張，傷醫(yī)殺醫(yī)事件頻發(fā)，加上醫(yī)護人員不時猝死，導致軍心動搖，甚至很多醫(yī)護人員都不愿意讓自己的子女學醫(yī)。理論學習時期老師的和風細雨，如沐春風，步入臨床后畫面就轉換成疾風驟雨，甚至血花四濺。在血淋淋的事實面前，有不少醫(yī)學生感到非常迷茫，進而退縮、放棄，打算畢業(yè)后直接改行。加之胃腸外科急診多，工作強度大，而不少實習生都是獨身子女，好逸惡勞。如此一來，實習的積極性和主動性也就無從談起。

1.5 帶教老師疲于奔命，有心無力 教學醫(yī)院的臨床醫(yī)生，本來承擔的臨床工作就極為繁重，尤其是胃腸外科急診多，胃腸道腫瘤手術多，臨床工作就已經(jīng)讓醫(yī)生不堪重負，還有同樣繁重的科研、理論教學工作要完成，否則就無法晉升。除此之外，幾乎絕大多數(shù)臨床醫(yī)生都要考慮病人來源，追討費用，考慮藥占比，耗占比，醫(yī)保報銷，繼續(xù)教育，學術交流等等一系列的問題，還有多少精力能用于臨床本科生的帶教？胃腸外科有些研究生導師連自己的研究生都顧不上，就更不要說本科實習生了。所以不管本院教師是客觀上沒有足夠的時間和精力，還是有部分教師主觀上就不重視，對臨床本科實習帶教都存在投入不足的現(xiàn)象，往往就偷懶交給研究生、規(guī)培生、進修生來帶教，然后不聞不問，帶教質量難以保證。

2 胃腸外科臨床本科實習帶教經(jīng)驗

毛主席曾說：“世界上怕就怕‘認真二字”。對于本科實習帶教同樣如此，只有在戰(zhàn)略上重視了，才能在戰(zhàn)術上做到多措并舉，做好帶教工作。

2.1 端正思想態(tài)度 一方面，要從根本上糾正帶教老師對本科實習帶教的輕視。本科實習是醫(yī)學生從理論邁向實踐的第一步，這一步?jīng)]有走穩(wěn)走好，將嚴重影響他們以后的發(fā)展，帶教老師有責任也有義務做好領路人。另一方面，本科實習生也要端正態(tài)度，既然立志從醫(yī)，就要不怕吃苦，苦練技藝，才能做好健康的守門人。無論考研還是考博，最后的落腳點還是做一名臨床醫(yī)生，實實在在為患者解除疾苦，如果做不到這一點，學歷學位再高也只是紙上談兵，有違初衷。

2.2 建立恰當?shù)目荚u制度，嚴格要求 完善的考評制度是臨床本科實習有效推進的有力保障。對于帶教老師，我們需要建立帶教標準，對老師的理論、技能水平進行評估，確保能勝任帶教工作，同時要建立帶教老師的定期培訓制度，將帶教工作標準化、規(guī)范化，避免讓實習生形成不良習慣。對于實習生，也要嚴格進行形成性評價、出科考核，達不到標準的要敢于動真格進行處罰，確保達到實習目的。

2.3 堅持教學改革 美國的醫(yī)學生在畢業(yè)時已經(jīng)學習了上萬的臨床案例，而國內的醫(yī)學教育還是以傳統(tǒng)的理論講授為主，導致與臨床嚴重脫節(jié)，學生自主解決問題的能力極差。在臨床實習帶教中，我們堅持教學改革，通過采用標準化病人[1]，案例教學法（case based learning，CBL）、問題學習法（problem based learning，PBL）等切實有效的方法[2]，引導實習生樹立循證醫(yī)學（evidence based medicine，EBM）理念[3]，初步建立臨床思維程序。至于具體技術性操作，只要有足夠的動手機會，掌握起來其實比較容易。

2.4 建立溝通反饋機制 目前在臨床本科實習過程中，帶教老師和學生之間嚴重缺乏溝通。這一點上，我們借鑒了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程帶教老師與規(guī)培學員的互評機制，對學生的期望、需求以及實習過程存在的問題及時反饋，保證教學質量。同時，也讓實習生感覺自己受到了尊重，有利于他們提高實習的積極性與主動性。

2.5 重視醫(yī)學倫理和醫(yī)德醫(yī)風 在當前的“生物-醫(yī)學-心理”模式下，醫(yī)學倫理和醫(yī)德醫(yī)風的重要性日漸凸顯。帶教老師要做到為人師表，用自己在臨床醫(yī)療工作中表現(xiàn)出的道德情操、價值取向、醫(yī)學素養(yǎng)以及 敬業(yè)精神來潛移默化地影響學生，從而教育學生如何樹立正確的工作態(tài)度和科學的人生觀。要向學生灌輸愛傷觀念，教會學生換位思考，讓學生學習和患者及家屬溝通的方法和技巧，促進醫(yī)患和諧。

總之，新時期教學醫(yī)院臨床本科實習生的實習面臨諸多挑戰(zhàn)，教學管理者、參與者應該多加關注，了解他們的需求。只有在戰(zhàn)略上重視了臨床本科實習帶教工作，充分調動實習生的積極性和主動性，才能在戰(zhàn)術上做到用心帶教，多措并舉，借助制度的力量，讓實習生學以致用，切實學到知識，為以后獨立工作和思考打下基礎，確保醫(yī)療行業(yè)后繼有人。

參考文獻

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