依娜瓦提克孜?庫爾班

肺結(jié)核作為臨床上一類傳染病，在臨床上具有較高的發(fā)病率，中國作為結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重的一大國家，患肺結(jié)核的總?cè)藬?shù)位居世界第二，僅僅次后于印度。與此同時(shí)，我國也是一個(gè)乙肝大國，因此乙肝病毒感染合并肺結(jié)核患者人數(shù)較多，而肺結(jié)核與乙肝病毒感染兩種疾病又會相互影響，進(jìn)一步加重了患者的病情，加大了臨床治療難度。雖然當(dāng)前我國臨床針對乙肝病毒感染合并肺結(jié)核已經(jīng)擁有一套相對完善的治療方案，但是應(yīng)用的藥物均會在一定程度上損傷患者的肝臟。再加上患者患有乙型肝炎，相比于健康人群，其肝臟承受藥物的能力更低，導(dǎo)致部分患者治療過程中出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，從而降低了患者用藥依從性，影響了患者預(yù)后。因此有學(xué)者建議在應(yīng)用治療方案治療乙肝病毒感染合并肺結(jié)核患者時(shí)，還需要采取有效的措施保護(hù)患者的肝臟功能[1]。本文乙肝病毒感染合并肺結(jié)核患者在常規(guī)抗結(jié)核治療過程中應(yīng)用保肝藥物治療的效果進(jìn)行了探討，詳細(xì)內(nèi)容見下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2017年10月至2019年10 月收治的114例乙肝病毒感染合并肺結(jié)核患者作為本研究的對象，按照治療方法不同隨機(jī)分為A、B、C三組。A組：男性：女性=25：13，年齡分布25～62歲，中位年齡為（41.35±2.57）歲;B組：男性：女性=5：3，年齡分布22～68歲，中位年齡為（41.38±2.48）歲;C組：男性：女性=27：11，年齡分布24～65歲，中位年齡為（41.32±2.52）歲。三組患者一般資料無顯著差異（P>0.05），提示具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合《乙型病毒性肝炎檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式專家共識》[2]與《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于乙肝病毒感染和肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn);所有病例均伴有不同程度的盜汗、咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀;經(jīng)檢驗(yàn)乙肝表面抗原結(jié)果為陽性，且血清HBV DNA>2.39lg copies/mL;肝功能正常;在本研究前2年內(nèi)未曾服用任何抗結(jié)核、保肝藥物治療;均對本研究知情且簽署了知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并乙肝以外其它肝臟疾病;合并有嚴(yán)重心臟、腎臟疾患;對復(fù)方甘草酸苷片、水飛薊賓等藥物過敏的病例;妊娠期或者哺乳期女性患者。

1.2 方法

所有病例在入院后均需要接受HBV抗原、抗體、HBV、DNA檢測，接受結(jié)核菌素試驗(yàn)，檢測特異性抗體以及胸部X線等等，A組給予抗結(jié)核治療方案，方案為2HRS（E）Z/4HR：先抗結(jié)核四聯(lián)合治療2個(gè)月，即口服異煙肼（生產(chǎn)商：山西云鵬制藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34021587;規(guī)格：0.1g*100片），每日0.4g;利福平（生產(chǎn)商：廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44020771;規(guī)格：0.15g*100粒），每日0.6g，口服乙胺丁醇（生產(chǎn)商：沈陽紅旗制藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022349;規(guī)格：250mg*100片），每日0.75g;2個(gè)月后，再抗結(jié)核2聯(lián)治療4個(gè)月。即異煙肼與利福平治療，劑量與前2個(gè)月相同。B組則是在A治療的基礎(chǔ)上口服水復(fù)方甘草酸苷片（生產(chǎn)商：天津天士力圣特制藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040299;規(guī)格：35mg*30s），2～3片/次，3次/d;C組患者則是B組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合飛薊賓膠囊（生產(chǎn)商：天津天士力圣特制藥有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040299;規(guī)格：35mg*30s）治療，2粒/次，3次/d，三組病例均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

對比三組患者治療前與治療8周、6個(gè)月后的肝功能損害情況。服藥后于2周、4周、8周及8周后每月查1次肝功能;若服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐食欲不振、上腹不適或黃疸等臨床表現(xiàn)者隨時(shí)復(fù)查肝功能。若ALT≥40 U/L、AST≥40 U/L 、TBiL≥17.2μmol/L、GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）≥50U/L 即提示患者肝功損害。其中將ALT介于40U/L～80 U/L判定為輕度肝功能損害，將ALT介于81U/L～200U/L判定為中度肝功能損害;將ALT>200 U/L判定為重度肝功能損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析是在SPSS21.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件下開展的，該軟件中n代表的是患者的例數(shù)，分別以平均數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料，對應(yīng)用t和x2值進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果P低于0.05時(shí)，表示統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)之間存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 治療8周后三組患者功能損害發(fā)生率對比

治療過程中，治療8周后A組患者肝功能損害發(fā)生率高于B組和C組，B組肝功能損害發(fā)生率高于C組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析具有顯著差（P<0.05），A組和B組中部分病例出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害，治療中斷，肝功回復(fù)后調(diào)整了抗結(jié)核藥物。見表1所示：

2.2 治療6個(gè)月后三組患者功能損害發(fā)生率對比

治療6個(gè)月后，A組患者肝功能損害發(fā)生率略高于B組和C組， 但三組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.3 三組治療前后肝功能指標(biāo)對比

治療8周后，A組和B組的ALT、AST、TBiL、GGT均升高，與治療前對比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組患者的肝功指標(biāo)，與治療前對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療6個(gè)月后3組患者肝功指標(biāo)，與治療前對比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3、4所示：

3 討論

乙肝病毒感染合并肺結(jié)核作為臨床上一類常見傳染病，病情比較嚴(yán)重，治療難度大。乙肝病毒感染患者治療的關(guān)鍵是減少肝細(xì)胞壞死、長期抑制病毒或者將其消除，減少其對肝臟的損傷，避免肝纖維化，控制疾病的進(jìn)展[4]。臨床上治療肺結(jié)核主要應(yīng)用異煙肼、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物，但是在用藥過程中，會進(jìn)一步加重患者的病毒性肝炎的病情。目前治療結(jié)核病主要采用異煙肼利福平、吡嗪酰胺等幾種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合化療方案，主要不良反應(yīng)為藥物性肝損傷，近年來，抗結(jié)核藥物引起的肝損傷已位居藥源性肝損傷的首位?？菇Y(jié)核藥物致藥物性肝損害機(jī)制主要分為中毒性肝損害和變態(tài)反應(yīng)性肝損害，所謂中毒性肝損害主要是藥物本身或其代謝產(chǎn)物的毒性作用直接和間接造成肝細(xì)胞的變性、壞死。研究表明異煙肼、利福平等在肝內(nèi)經(jīng)P- 450還原后，還產(chǎn)生電子基、自由基、氧基等毒性代謝產(chǎn)物，與蛋白、核酸等大分子物質(zhì)結(jié)合或造成脂質(zhì)過氧化，破壞肝細(xì)胞膜的完整性和膜的Ca2+-ATP酶系，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境Ca2+的穩(wěn)態(tài)被破壞，致肝細(xì)胞凋亡。此種損害抗結(jié)核藥物與肝損傷之間有明顯量效關(guān)系。因此在治療過程中需要加強(qiáng)對患者肝臟的保護(hù)[6]。

在本文中，探討了在乙肝病毒感染合并肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療過程中應(yīng)用保肝藥物治療的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療8周后，與單純抗結(jié)核治療的患者相比，應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷片+水飛薊賓膠囊治療，肝功能損害發(fā)生率13.16%，抗結(jié)核藥物+復(fù)方甘草酸苷片組肝功能損害發(fā)生率28.95%，并且治療過程中ALT、AST、TBiL水平無升高趨勢低于其他兩種治療方案。單純抗結(jié)核治療組中出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害，治療中斷，肝功回復(fù)后調(diào)整了抗結(jié)核藥物?？菇Y(jié)核藥物引起肝損害一般多發(fā)生于治療前2、3個(gè)月?？梢娫缙诒８沃委煟绕涫乔懊?個(gè)月，給予保肝治療，有利于抗核治療的順利進(jìn)行，減少肝損害的發(fā)生率。抗結(jié)核治療的前復(fù)方甘草酸苷片的主要成分是從甘草的根莖中提取而來的物質(zhì)，該物質(zhì)的主要成分為甘氨酸、甘草酸、半胱氨酸等等，其中甘草酸具有保護(hù)肝細(xì)胞膜和降低轉(zhuǎn)氨酶的功效，發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)免疫以及抑制病毒增值等功效[7]。而水飛薊賓膠囊作為保肝常用藥物，對肝細(xì)胞膜有穩(wěn)定和保護(hù)作用，能通過對特殊位點(diǎn)的阻斷作用阻止多種毒物進(jìn)入肝細(xì)胞，提高肝細(xì)胞多種蛋白質(zhì)表達(dá)，促進(jìn)肝細(xì)胞分裂增殖，其擁有調(diào)節(jié)血脂，對脂質(zhì)過氧化酶的活性產(chǎn)生抑制，從而減少脂質(zhì)過氧化造成的損傷，將其與復(fù)方甘草酸苷片聯(lián)合應(yīng)用在乙肝病毒感染合并肺結(jié)核治療中，二者發(fā)揮協(xié)同作用，提高肝保護(hù)的效果，有利于抗結(jié)核、抗病毒治療的順利進(jìn)行[8]。

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