王蝶 陳佳逸 張寶成 鐘康駿 沈琦佳 殷鳳 高永翔

【摘 要】 中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有悠久的歷史，是中醫(yī)學(xué)的重要理論，對中醫(yī)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。西醫(yī)學(xué)治療強直性脊柱炎具有一定的局限性，且療效不甚滿意;中醫(yī)學(xué)對本病的理論認識及治療具有獨特的優(yōu)勢。督灸療法由來已久，尤其對脊柱病變有顯著療效。探討以中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的督灸療法治療強直性脊柱炎的理論機制，對臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性;中醫(yī)時間醫(yī)學(xué);督灸;作用機制

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)炎性腰背部或腰骶部疼痛為首發(fā)癥狀的慢性自身免疫性疾病。本病屬中醫(yī)學(xué)“大僂”范疇，為六淫之邪侵擾人體筋骨、關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)脈氣血，出現(xiàn)肢體沉重、關(guān)節(jié)劇痛，甚至發(fā)生肢體拘攣蜷曲，或強直畸形等癥狀的病證。本病病情嚴重，致殘率較高，西醫(yī)以對癥支持治療為主，中醫(yī)藥在長期治療實踐中積累了很多有效的驗方。本文以時間醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，探究督灸治療AS的機制。

1 中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)概述

中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)起源于春秋戰(zhàn)國時期，常用來指導(dǎo)人們預(yù)防及治療疾病，正如《淮南子·說山訓(xùn)》曰：“良醫(yī)者，常治無病之病，故無病。”此為未病先防的最早論述。中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)正式提出見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，從醫(yī)學(xué)角度歸納總結(jié)人體生命活動與時間關(guān)系密切，形成一套較為完整的時間診斷、治療、預(yù)防及養(yǎng)生體系，創(chuàng)立我國特有的中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)理論體系。

《素問·寶命全形論篇》曰：“人以天地之氣生，四時之法成?！睆娬{(diào)“天人合一”的思想，人是自然界孕育的產(chǎn)物，必然受到自然界的影響，自然環(huán)境的變化直接影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸?！端貑枴へ收撈吩唬骸按合年枤舛喽帤馍伲锒帤馐⒍枤馑?。”指出人體神氣生長收藏的節(jié)律。《素問·熱論篇》曰：“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑?！敝赋霾煌臅r間節(jié)氣發(fā)病人體感受病邪不同，表現(xiàn)也會不同?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》曰：“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五臟?！庇涊d了營衛(wèi)周行節(jié)律。

中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)完善于漢代，張仲景在《傷寒論》中提出時間節(jié)律、病理節(jié)律、治療節(jié)律及預(yù)防節(jié)律等?！秱摗て矫}法》曰：“春弦秋浮，冬沉夏洪，察色觀脈，大小不同。”人與天地相參，脈象也應(yīng)四時之氣的轉(zhuǎn)變而有所變化?！安∮邪l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也，發(fā)于陽，七日愈，發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也?！备鶕?jù)惡寒發(fā)熱情況，判斷外感疾病的陰陽屬性?！疤柌?，欲解時，從巳至未上。”提出及早截斷疾病的發(fā)展進程，使疾病更快治愈。“大法，春夏宜發(fā)汗?！敝委熂膊∫部筛鶕?jù)時間觀念，春夏季節(jié)陽氣浮盛，感邪后多發(fā)為表證，治療時多使用發(fā)汗的方法，且張仲景在服藥時間上也選擇最佳時間以使藥物發(fā)揮最好的療效，張仲景提出“十棗湯”宜平旦服，空腹藥力容易吸收，更利于藥力的發(fā)揮。張仲景的時間醫(yī)學(xué)理論在臨床中有著非常重要的價值，對后世產(chǎn)生極大的影響。

2 中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的臨床運用

中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)最典型的應(yīng)用是子午流注針法的提出，子午流注針法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，積累于秦晉時期，形成于金元時代，金元時期何若愚撰寫的《流注指微針賦》是最早期的子午流注專著。子午流注針法是根據(jù)人體氣血流注節(jié)律，在固定時間內(nèi)針刺補瀉以提高經(jīng)絡(luò)治療的敏感性，利用時間治療的相對特異性，扶正祛邪，提高療效。韓振翔等[1]將150例缺血性腦卒中患者隨機分為子午流注組和循經(jīng)取穴組，子午流注組在循經(jīng)取穴的基礎(chǔ)上，按照納甲法逐日按時開穴，觀察患者運動癥狀評分和神經(jīng)功能缺損改善情況，結(jié)果提示，子午流注組運動癥狀評分和神經(jīng)功能缺損改善情況均較循經(jīng)取穴組有明顯改善。中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)被越來越多醫(yī)者用來治療疾病，比如AS、膝骨關(guān)節(jié)炎、月經(jīng)病、慢性阻塞性肺病、高血壓等[2-3]。

3 AS的中西醫(yī)認識

3.1 西醫(yī)認識 AS是一種以脊柱強直、骶髂關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要特點的自身免疫性疾病，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為腰骶、脊柱或骶髂關(guān)節(jié)的疼痛及晨僵。本病好發(fā)于20～30歲的年輕人群[4]，男性多于女性，男女比例約為2∶1～3∶1，女性發(fā)病較緩慢，而且病情較輕。本病起病隱匿，病程較長，具有極高致殘率。西醫(yī)對AS病因認識還不明確，近年來，分子模擬學(xué)說從不同的角度全面解釋了發(fā)病的各個環(huán)節(jié)，大多數(shù)學(xué)者認為，AS與遺傳、感染、免疫、環(huán)境因素有關(guān)。

3.2 中醫(yī)病因病機 AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，古人稱之為“骨痹”“大僂”“竹節(jié)風(fēng)”等。中醫(yī)對AS的最早認識來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈第十》曰：“項如拔，脊痛，髀不可以曲……腰似折?！毙蜗竺枋隽薃S的基本病態(tài)?！端貑枴す强照撈吩唬骸岸矫}為病，脊強反折，腰痛不可動搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間?！倍矫}為陽脈之海，寒邪侵襲督脈，損傷腎陽，陽氣受損，不能溫養(yǎng)全身，督脈寒凝，氣血留滯，不通則痛，則出現(xiàn)脊柱及腰背部疼痛，導(dǎo)致不能隨意轉(zhuǎn)側(cè)。《素問·痹論篇》曰：“故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！蹦I主骨生髓，骨痹不愈容易損傷腎臟?！端貑枴り枤馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹摺_闔不能，寒氣縱之，乃生大僂?！标枤庵魉倦砝黹_合，陽氣虧虛，則表虛不固，腠理開合失調(diào)，寒邪乘虛侵襲人體，寒性凝滯，閉阻經(jīng)脈，乃形成大僂。近代醫(yī)家認為，AS發(fā)病是督脈空虛、陽氣不足，督脈失于溫養(yǎng)，陽虛衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕邪氣侵襲機體（以寒為主），寒主收引、凝滯，寒邪侵襲腎督，損傷腎陽，氣化不利，痰濕內(nèi)生，經(jīng)脈閉阻，氣血運行不利，瘀血內(nèi)生，痰濁、瘀血結(jié)于腎督，形成大僂。

《靈樞·百病始生》言：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，猝然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛也，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄端貑枴ご谭ㄕ撈酚盅裕骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干。”“邪之所湊，其氣必虛?！敝赋霭l(fā)病必因正氣虧虛，正虛不能抵御外邪，外邪方能乘虛侵入人體而發(fā)病。《素問·八正神明論篇》曰：“以身之虛，而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五臟?！闭龤馓澨?，恰逢邪氣亢盛，邪氣乘虛侵襲人體，兩虛相感，內(nèi)外合邪，傷及骨髓，出現(xiàn)骨痹，痹證日久不愈，損傷臟腑。故AS以腎精虧虛為本，復(fù)感寒濕為標(biāo)，邪正紛爭，邪氣閉阻經(jīng)脈，經(jīng)脈不通，出現(xiàn)AS。焦樹德[5]認為，AS系由腎陽虧虛，風(fēng)、寒、濕邪乘虛內(nèi)襲所致。彭江云[6]認為，腎虧督寒為本病關(guān)鍵病機，治療應(yīng)以補腎強督為主要原則;AS的辨證分型以寒證居多，急性發(fā)作期以濕熱瘀等實證表現(xiàn)為主，緩解期臨床表現(xiàn)亦以寒證為多，故補虛散寒治療AS的療效顯著?！秶朗蠞健け浴吩唬骸敖砸蝮w虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！?/p>

4 督灸的中醫(yī)原理

《靈樞·官能》言：“針?biāo)粸椋闹?，上氣不足，推而揚之，下氣不足，積而從之，陰陽皆虛，火自當(dāng)之，……經(jīng)陷下者，火則當(dāng)之，結(jié)絡(luò)堅緊，火所治之。”明確指出了艾灸的適應(yīng)癥。

《素問·骨空論篇》曰：“督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營。”經(jīng)脈所過主治所及，經(jīng)穴所在主治所及，督脈的循行路徑和AS發(fā)病累及部位基本上相吻合，通過經(jīng)脈的近治作用，可以用來治療本病?！端貑枴す强照撈吩唬骸岸矫}起于少腹，以下骨中央……上額交巔，上入絡(luò)腦，還出別下項，尋肩膊內(nèi)，俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎屬膀胱?！倍矫}為奇經(jīng)八脈之一，行于背部，與手足三陽經(jīng)及陽維脈相交，陽脈之總綱，為“陽脈之?！?。具有調(diào)節(jié)全身氣血，主導(dǎo)一身陽氣功能活動的作用。且督脈起于胞中，胞中位置與命門（腎間學(xué)說）基本一致，主元陽，連于腎，與太陽相表里，命門火氣不足，太陽運氣為寒水，同氣相感，受寒則容易內(nèi)客;督灸主要施灸于人體的督脈，督脈為陽脈之海，督灸可助正氣以抗邪，能將沉寒透出。《備急千金要方·灸例第六》曰：“脊背者，是體之橫梁，五臟之所系著，太陽之會合?！奔怪鶠槿梭w五臟所系著之處，為太陽經(jīng)脈經(jīng)過之處，陽氣充盛，艾灸具有溫通經(jīng)脈的作用，可以溫通經(jīng)絡(luò)之陽氣，通過振奮陽氣使體內(nèi)陽氣充沛，風(fēng)寒得以驅(qū)散，故督灸可壯陽以驅(qū)邪。例如，崇氏督灸在督脈脊柱段（大椎至腰俞）進行隔藥發(fā)泡灸，主治AS（腎陽虛證尤宜）[7]。

5 結(jié)合督灸論述中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)在AS治療中的體現(xiàn)

脊柱強直是AS的癥狀之一，中醫(yī)學(xué)認為，脊柱強直的主要原因是膀胱經(jīng)氣化不利，痰飲內(nèi)生，流注于經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血經(jīng)脈的運行，氣滯血瘀，不通則痛，進而導(dǎo)致脊柱活動不利。腎主水，膀胱主氣化，兩者共同參與津液代謝相關(guān)，膀胱與腎相表里。督灸用姜、蒜等物質(zhì)鋪于背部督脈與膀胱經(jīng)皮膚表面，姜能散寒溫陽，蒜能解毒消腫止痛，姜、蒜可以通過皮膚吸收作用于人體;灸法可以溫陽，開太陽之腠理，使陽和敷布，沉寒漸漸透出，以緩解AS癥狀。督灸具有溫通經(jīng)脈、溫陽化飲等作用，配合中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，取膀胱與腎經(jīng)主令的申、酉配合督灸，能夠增強腎之陽氣，陽升則水運，腎經(jīng)氣化，使經(jīng)脈通利，氣血運行流暢?，F(xiàn)代研究表明，督灸可以明顯改善AS脊背部僵硬現(xiàn)象。劉懷省等[8]將60例AS腎陽虧虛證患者隨機分為督灸組、西藥組及聯(lián)合組，每組20例，共治療3個月。結(jié)果表明，督灸聯(lián)合塞來昔布膠囊治療AS腎陽虧虛證療效顯著。

6 討 論

近年來，我國AS發(fā)病率日益增加，西醫(yī)治療方法比較局限，且價格昂貴，不良反應(yīng)較多;中醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢。若中西醫(yī)結(jié)合治療AS，將會取得更好的效果。人與自然界是一個有機整體，人體的生理活動和疾病發(fā)展受四季寒暑影響而變化，呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，結(jié)合中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)理論，可以更加深入地認識、治療疾病，且中醫(yī)在治療AS上具有不良反應(yīng)小、簡便、廉效等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 韓振翔，劉躍光，魏江磊.子午流注納甲法對缺血性腦血管病臨床癥狀的影響[J].中國針灸，2008，28（12）：865-868.

[2] 胡劍威，馬麗，董利平.子午流注針法聯(lián)合針刀療法治療強直性脊柱炎40例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（6）：8-11.

[3] 李蘇茜，張宏，劉宇，等.子午流注理論應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療的研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（8）：73-75.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.強直性脊柱炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（8）：557-559.

[5] 項紅.焦樹德治療強直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗[J].北京中醫(yī)，2004，23（3）：142-143.

[6] 肖勇洪，秦天楠，劉念，等.彭江云教授辨治強直性脊柱炎經(jīng)驗探析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（7）：49-50，54.

[7] 魯士友，宿艷.未病調(diào)體，既病辨治：崇氏督灸體系治療強直性脊柱炎體會[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（11）：2291-2292.

[8] 劉懷省，喬登朝，韓文朝，等.督灸聯(lián)合塞來昔布膠囊治療強直性脊柱炎腎陽虧虛證的療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（7）：29-33.

收稿日期：2019-08-27;修回日期：2019-11-25