龔雪 汪元

【摘 要】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的發(fā)病率和致殘率，對(duì)其病因病機(jī)的探討是進(jìn)行深入研究的基礎(chǔ)?；诮陙?lái)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)研究的文獻(xiàn)資料，從臟腑、營(yíng)衛(wèi)氣血、外邪、情志4個(gè)方面進(jìn)行分析歸納，以期對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治有所參考。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕;病因病機(jī);研究進(jìn)展;綜述

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主，基本病理改變?yōu)榛ぱ?，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊的破壞，亦可造成多器官、多系統(tǒng)損害，有一定的致畸性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，古代醫(yī)家根據(jù)病情特點(diǎn)，有“骨痹”“鶴膝風(fēng)”“鼓槌風(fēng)”等描述?！端貑?wèn)·痹論篇》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！薄稘?jì)生方·痹》云：“非獨(dú)責(zé)之于風(fēng)寒濕，體虛相合，痹證乃生?！敝赋鯮A的發(fā)生與內(nèi)、外二因均有關(guān)系。古代醫(yī)家多認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為正虛感邪，邪滯經(jīng)脈。現(xiàn)代醫(yī)家在借鑒古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)理論基礎(chǔ)上，從多角度對(duì)RA的病因病機(jī)進(jìn)行探討。

1 臟腑虧虛

《素問(wèn)·痹論篇》云：“痹病，五臟虧虛為之大因?！睆?qiáng)調(diào)了臟腑在RA發(fā)病中的重要作用。

1.1 脾 脾運(yùn)化水液，脾氣將水飲化為津液，傳輸至全身?！端貑?wèn)·至真要大論篇》言：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！惫糯t(yī)家認(rèn)為，脾與濕聯(lián)系緊密。現(xiàn)代醫(yī)家劉健[1]認(rèn)為，本病由脾虛為先，無(wú)權(quán)運(yùn)化、輸布水液，形成水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，相互膠結(jié)，造成關(guān)節(jié)腫大、畸形。馬武開(kāi)[2]提出脾虛濕郁經(jīng)絡(luò)是RA的發(fā)病基礎(chǔ)，認(rèn)為內(nèi)濕由脾而生，加之外濕困脾，加劇脾濕內(nèi)生，水濕日久入絡(luò)，致四肢關(guān)節(jié)疼痛，病程纏綿難愈。脾運(yùn)化谷食，為后天之本，氣血生化之源。路志正[3]認(rèn)為，脾胃虛則運(yùn)化無(wú)源，四肢肌肉失于氣血濡養(yǎng)，加之脾虛生內(nèi)濕，濕聚成痰，血虛成瘀，痰瘀互結(jié)，致關(guān)節(jié)變形，疼痛難耐。徐經(jīng)世[4]認(rèn)為，RA與臟腑相關(guān)，與脾關(guān)系尤為緊密，脾虛所致的氣血不足、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是RA發(fā)生的關(guān)鍵所在，營(yíng)衛(wèi)行澀，氣血凝滯，日久病邪相互膠著，致痰瘀互結(jié)，甚則形成頑痰敗血，腐蝕筋膜關(guān)節(jié)，損壞骨質(zhì)，造成患者關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙乃至畸形。

1.2 腎 腎藏精，主骨生髓，為先天之本。腎精充足，筋骨得以矯健。腎虛致腎髓不能養(yǎng)骨，外邪趁虛而入，留滯筋骨關(guān)節(jié)，發(fā)為酸麻脹痛、屈伸不利等證。焦樹(shù)德[5]認(rèn)為，RA病機(jī)根本是腎虛，腎為元陰元陽(yáng)之臟，腎虛日久，陰寒邪氣易留踞于腎，寒客日久，造成骨松筋攣，關(guān)節(jié)變形。林昌松[6]認(rèn)為，腎氣虧虛是RA發(fā)病的主要內(nèi)在因素，一方面，造成營(yíng)衛(wèi)失和，氣運(yùn)無(wú)力，血行不暢，形成痰、瘀阻滯于關(guān)節(jié)、筋膜;另一方面，腎氣虛弱，外邪乘襲，壅遏脈絡(luò)，發(fā)為此病。陳平[7]認(rèn)為，對(duì)于年歲已高或病程日久的RA患者而言，病機(jī)關(guān)鍵為肝腎不足，尤以腎氣虧損、腎精虧虛為甚，造成病程后期形成一系列痰、瘀等病理產(chǎn)物，加重RA病情演變。張琳英等[8]認(rèn)為，RA有家族遺傳特征，腎為先天之本，腎的先天之精繼之于父母，影響后天生長(zhǎng)發(fā)育，乃至疾病遺傳。

1.3 肝 肝主藏血，主筋。《素問(wèn)·痰論篇》言：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！备窝某溆墙罟钦Ｇ旎顒?dòng)的先決條件。若肝血虧虛，筋脈失充，則可能出現(xiàn)筋骨酸麻、腫脹、疼痛、伸縮障礙等癥。馬武開(kāi)[9]認(rèn)為，肝體陰而用陽(yáng)功能失常是RA發(fā)病因素?！绑w陰”指肝臟藏血之功，一旦肝血虛弱，則失于濡養(yǎng)，則筋肉關(guān)節(jié)不榮則痛;“用陽(yáng)”指肝主疏泄，主升散，具有喜條達(dá)而惡抑郁之性，肝臟疏泄失常，筋脈關(guān)節(jié)不通則痛，加重RA病情。徐經(jīng)世[4]認(rèn)為，RA日久，肝血不足，會(huì)加速骨攣脈弱的進(jìn)展，衍生的瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物又會(huì)造成病情纏綿難愈。孫麗霞等[10]認(rèn)為，不僅肝血不足會(huì)造成RA起病，肝郁不疏、肝郁化火，化火傷陰均會(huì)造成肢節(jié)的阻塞，由此形成肢體的腫脹、結(jié)塊、疼痛乃至畸形。

1.4 肺 肺合皮主衛(wèi)外。肺衛(wèi)是阻擋外界六淫入侵的重要防護(hù)門(mén)。肺主宣降，肺的宣發(fā)與肅降功能正常，筋脈暢達(dá)，推動(dòng)津行輸布，氣血得通，筋骨得以滋養(yǎng)。反之，肺失宣降，氣血津液不得流通，加之肺氣虛，衛(wèi)外不固，外邪乘襲，致筋肉關(guān)節(jié)受邪侵?jǐn)_，阻塞不通而出現(xiàn)酸麻腫脹。范伏元[11]認(rèn)為，肺氣失宣，衛(wèi)外失常，肺經(jīng)受邪致痹，均從肺功能失常為起因。馬玉琛等[12]認(rèn)為，肺為司汗之臟。一旦腠理疏松，肺失司攝，病邪由外入內(nèi)，由肌表客于肌肉、筋絡(luò)、骨骼，乃致直中包括肺臟在內(nèi)的臟腑，發(fā)為痹證。通過(guò)此途徑，自?xún)?nèi)開(kāi)宣肺氣，在外透泄汗液，可將實(shí)邪自里向外祛除，邪有出路，痹證自愈。鞏勛等[13]提出秋燥傷肺，秋與肺皆屬金，秋季氣候干燥，而肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，易受燥邪傷害，燥邪入內(nèi)化熱，燥熱之性侵及四肢關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為紅腫熱痛，所以在秋日，對(duì)于RA患者而言，治療上可順應(yīng)時(shí)節(jié)，酌情佐以辛涼生津之品，切勿太過(guò)溫燥。

1.5 心 心主血脈。血液通過(guò)心臟的搏動(dòng)，運(yùn)輸至四肢百脈、臟腑經(jīng)絡(luò)。心主血脈功能受限則筋脈痹阻，脈管失于濡潤(rùn)和通暢?！端貑?wèn)·至真要大論篇》言：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！编崌?guó)慶等[14]認(rèn)為，RA患者體內(nèi)的水濕被外邪引動(dòng)后，在亢盛的心火作用下，心火灼燒水濕，煉液化風(fēng)成痰，損壞骨節(jié)筋肉，造成關(guān)節(jié)麻木、疼痛。王為蘭[15]認(rèn)為，“瘀”是RA的首要病理因素，“閉”是其主要病機(jī)。“瘀”“閉”均有寒熱之分，是受心之陰陽(yáng)偏盛所致。心火旺盛，致“瘀”“閉”產(chǎn)生熱濁之性;心陽(yáng)衰竭，致“瘀”“閉”產(chǎn)生陰寒之性，在病情上即表現(xiàn)為熱痹與寒痹。張其慧[16]認(rèn)為，心主血脈，統(tǒng)帥周身血運(yùn)，心氣不足，易致血脈瘀結(jié)，造成關(guān)節(jié)腫大疼痛，同時(shí)提出對(duì)于經(jīng)久不愈的RA患者，病情演變易內(nèi)舍于心，形成心痹，加重病情復(fù)雜性。

2 營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)

營(yíng)氣行于脈中，可化為血液，營(yíng)養(yǎng)全身，故又稱(chēng)為“營(yíng)血”。衛(wèi)氣運(yùn)行于脈外，起保衛(wèi)功能，故稱(chēng)為衛(wèi)氣。營(yíng)、衛(wèi)二氣內(nèi)外相協(xié)而行，起到防御外邪、溫養(yǎng)全身、濡潤(rùn)筋脈作用。若營(yíng)衛(wèi)氣血失和，外邪乘虛而入，致使經(jīng)絡(luò)閉阻，從而引起肌肉筋骨失于濡養(yǎng)而生酸楚、麻木等癥。舒春等[17]認(rèn)為，RA應(yīng)從虛論治，虛分陰陽(yáng)。若陰血虧虛，加之陽(yáng)氣不足，營(yíng)衛(wèi)失和，脈道空虛，則外淫易乘機(jī)襲踞經(jīng)隧，發(fā)為此病。馬運(yùn)鋒等[18]認(rèn)為，RA整個(gè)發(fā)病過(guò)程中均以營(yíng)衛(wèi)不和為內(nèi)在依據(jù)。將RA病程分為早、中、晚三期，三期內(nèi)因均為營(yíng)衛(wèi)不和，早期外感風(fēng)寒熱邪，病情始發(fā);中期風(fēng)寒濕熱深伏，病情加重;晚期濕熱與痰、瘀相互博結(jié)，病程纏綿難愈。彭江云[19]認(rèn)為，RA由于營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，造成氣血俱虛，使外邪有機(jī)可乘。梁梅榮[20]根據(jù)RA營(yíng)衛(wèi)失調(diào)這一重要病機(jī)，臨床觀察具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作用的當(dāng)歸補(bǔ)血湯合桂枝湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA患者，結(jié)果治療組總有效率為96.7%，僅用甲氨蝶呤治療的對(duì)照組總有效率為73.3%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。唐燕等[21]用桂枝湯加術(shù)附加減治療RA，認(rèn)為桂枝湯加術(shù)附加減外調(diào)營(yíng)衛(wèi)、內(nèi)和脾胃，滋陰和陽(yáng)，活血理氣，結(jié)果治療組治療后炎性指標(biāo)、抗體等均低于對(duì)照組，ACR 20改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。

3 外邪侵襲

《素問(wèn)·痹論篇》言：“所為痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！敝赋隽忠u是RA發(fā)病的外在因素。侯雷等[22]認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，停滯于肌肉筋膜、骨骼關(guān)節(jié)，加之寒邪收澀凝結(jié)，致關(guān)節(jié)重著、冷痛、屈伸受限。程嵐[23]研究發(fā)現(xiàn)，RA的發(fā)病與天氣有關(guān)。在所研究的RA患者中，76.92%患者的關(guān)節(jié)不適與天氣變化有關(guān)，尤其以陰雨、寒冷、大風(fēng)天氣影響最為顯著;此外，天氣變化還對(duì)RA患者的關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛、情緒等帶來(lái)顯著影響。姜輝等[24]誘導(dǎo)大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)將大鼠置于冷水中，并加吹風(fēng)的方法制備成RA風(fēng)寒濕痹阻證模型，結(jié)果模型組大鼠炎性指數(shù)、足趾腫脹程度指數(shù)均高于對(duì)照組。楊衛(wèi)彬等[25]探討RA患者就診人數(shù)與氣候因素之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)RA患者就診人數(shù)與季節(jié)密切相關(guān)，在溫季和濕季就診人數(shù)顯著增多。溫季氣溫上升，風(fēng)力加大，致發(fā)病人數(shù)攀升;而濕季濕度增加，降雨量上升，導(dǎo)致發(fā)病人數(shù)上升。

4 情志因素

怒、喜、憂(yōu)、思、悲、恐、驚七情過(guò)極均可致臟腑氣機(jī)功能失調(diào)，氣行紊亂、無(wú)力，影響血行津布，致使脈絡(luò)痹阻而成本病。情志傷及臟腑氣機(jī)，以心氣為首，肝氣為甚[26]。姚曉玲等[27]認(rèn)為，心主血脈，若七情過(guò)于強(qiáng)烈或者持久刺激，傷及心神，心氣渙散，推運(yùn)無(wú)力，血停瘀結(jié)，痹阻脈絡(luò)，最終發(fā)為RA。肝藏血，主疏泄。反復(fù)情志異常，一方面致肝氣疏泄失常，脈道阻塞;另一方面擾亂肝血正常運(yùn)行，筋脈失于正常濡養(yǎng)，內(nèi)虛邪湊，致閉阻筋脈。RA以女性多發(fā)[28]。情緒過(guò)度波動(dòng)不僅會(huì)對(duì)肝臟本身造成影響，還會(huì)影響到肝的藏血功能。肝血在女性生理構(gòu)造中起重要作用，肝臟功能異常，對(duì)女性患者的生理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)影響尤為明顯。楊世鋒等[29]對(duì)RA合并情緒障礙患者進(jìn)行研究，觀察組予滋水清肝飲加減治療，對(duì)照組予氟西汀口服治療，結(jié)果觀察組患者的炎性指標(biāo)降低，個(gè)人情緒改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示肝的調(diào)達(dá)舒暢對(duì)RA患者有良好療效。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，RA由內(nèi)、外二因協(xié)同作用起病，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。臟腑虧虛、營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)為本，風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲為標(biāo)，內(nèi)虛外擾，兩者相合發(fā)為此病。RA病理變化關(guān)鍵是痰、濕、瘀阻滯筋脈，RA日久，痰濁、瘀血互結(jié)，預(yù)后欠佳。此外，情志因素對(duì)RA患者的發(fā)病及病程進(jìn)展亦可造成不利影響。伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，工作、生活、家庭等帶來(lái)的多重壓力易讓RA患者陷入負(fù)面情緒中;與此同時(shí)，關(guān)注疾病本身也會(huì)給RA患者帶來(lái)消極影響，長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛乃至致畸的痛苦，日常生活的不便，工作能力的下降，慢性疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)疾病治療期望值過(guò)高帶來(lái)的失落感，部分家庭的關(guān)愛(ài)缺失等，均會(huì)加重患者的不良情緒。所以，RA患者自身情緒的調(diào)節(jié)，家庭的理解與關(guān)懷，社會(huì)的支持等均有益于疾病的治療。臨床治療RA時(shí)，既要全面綜合考慮疾病，又要準(zhǔn)確把握病因病機(jī)，找準(zhǔn)疾病治療切入口，以取得良好的臨床療效。

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收稿日期：2019-11-16;修回日期：2020-03-24