馬秀麗，黃葉莉，常紅

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 護(hù)理部，北京 100048；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053)

我國腦卒中發(fā)病率年均增長8.7%，其中急性缺血性腦卒中約占70%[1-2]，急性期一般指發(fā)病后2周內(nèi)[3]，其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率給患者家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。急性缺血性腦卒中早期救治最有效的方法是重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓治療[3-4]，但靜脈溶栓受時間窗限制，且涉及醫(yī)院組織管理、急診科、神經(jīng)內(nèi)科和各功能科室，需要護(hù)士密切配合和快速處置，溶栓過程中病情進(jìn)展迅速，需要護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測，護(hù)理需求復(fù)雜多樣，護(hù)理難度大。目前研究[5-6]多關(guān)注患者進(jìn)院至溶栓治療時間(door-to-needle time，DNT)，圍繞DNT進(jìn)行流程優(yōu)化，忽略了護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量，缺少靜脈溶栓護(hù)理質(zhì)量評價研究。本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量模型為理論依據(jù)，旨在通過科學(xué)的方法構(gòu)建急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者從入院至渡過急性期這一關(guān)鍵時段的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，以期為科學(xué)評價急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 初擬評價指標(biāo)

1.1.1 文獻(xiàn)分析 通過制定檢索策略，廣泛檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Cochrane圖書館、EBSCO、CINAHL、Web of Science、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute，JBI)中與靜脈溶栓相關(guān)的中英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為急性缺血性腦卒中；(2)文獻(xiàn)類型為指南、專家共識、系統(tǒng)評價和證據(jù)總結(jié)；(3)公開發(fā)表時間為自數(shù)據(jù)庫建庫至2018年12月。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，短篇報道。最終納入文獻(xiàn)15篇(指南8篇，共識1篇，系統(tǒng)評價4篇，證據(jù)總結(jié)2篇)，并參考美國卒中協(xié)會和中國卒中中心官網(wǎng)資料。通過對文獻(xiàn)分析、整理和總結(jié)后篩選出一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)10個，三級指標(biāo)67個。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)研 2019年2—10月，課題組成員在北京市某綜合性三級甲等醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場追蹤調(diào)研，實地了解靜脈溶栓患者的每一個護(hù)理環(huán)節(jié)。調(diào)研范圍為靜脈溶栓一線護(hù)理內(nèi)容，包括急診護(hù)士接診評估，神經(jīng)科醫(yī)生接診，進(jìn)入卒中綠色通道，護(hù)士開通靜脈通路、吸氧、抽血、影像學(xué)檢查等，靜脈溶栓治療，轉(zhuǎn)運(yùn)至卒中單元，治療后24 h的重點(diǎn)監(jiān)測直至患者度過急性期。根據(jù)醫(yī)院卒中綠色通道時間節(jié)點(diǎn)控制表，制定出重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)和措施追蹤表，記錄護(hù)理評估、護(hù)理措施及病情觀察重點(diǎn)，提煉成可測量的評價指標(biāo)。結(jié)合文獻(xiàn)分析所得指標(biāo)，通過反復(fù)分析、整理后增加三級指標(biāo)19項，如“綠色通道常規(guī)配備常用溶栓藥物”、“腦卒中救治相關(guān)人員培訓(xùn)制度”等，修訂三級指標(biāo)12項，如“病史采集率”修改為“病史采集準(zhǔn)確率”。

1.1.3 專家評定 選取上述三級甲等醫(yī)院內(nèi)7名專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，其中5名為院內(nèi)卒中急救團(tuán)隊成員(2名臨床醫(yī)生，3名卒中急救護(hù)士)，2名為神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長，專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱；(2)從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作10年以上或從事神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療工作5年以上；(3)積極自愿參與。根據(jù)專家意見，刪除6項“敏感性不強(qiáng)”的指標(biāo)，如“住院病死率”、“言語功能評估率”等；修改5項指標(biāo)的語言描述，如“深靜脈血栓預(yù)防率”修改為“深靜脈血栓預(yù)防措施執(zhí)行率”等。修訂后形成第一輪專家咨詢問卷，包含3個一級指標(biāo)，12個二級指標(biāo)，80個三級指標(biāo)，內(nèi)容效度為0.922。

1.2 Delphi專家函詢

1.2.1 擬訂專家函詢問卷 函詢問卷共包括三部分：問卷說明、正文和專家一般資料。問卷說明主要是研究背景、目的及填表要求；問卷正文涵蓋三級指標(biāo)的名稱、Likert 5級評分及修改意見欄，并對涵蓋“率”的指標(biāo)的名稱和內(nèi)容作具體解釋說明，方便專家了解指標(biāo)意義。

1.2.2 選擇函詢專家 本研究通過郵件或當(dāng)面送達(dá)的方式實施專家函詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)三級甲等醫(yī)院；(2)卒中中心或急診科護(hù)士長，或5年以上神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)歷的護(hù)理部主任或副主任，卒中中心主任或副主任醫(yī)師；(3)本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱；(4)從事臨床護(hù)理10年以上，醫(yī)療工作5年以上；(5)積極自愿參與。最終選取來自北京、上海、浙江、廣州、江蘇等12個省市的19所三級甲等醫(yī)院的23名專家進(jìn)行兩輪函詢，兩輪函詢的23名專家均相同。

1.2.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 函詢問卷回收后進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)合條目納入標(biāo)準(zhǔn)修訂指標(biāo)。指標(biāo)納入需同時滿足：(1)重要性賦值≥4；(2)變異系數(shù)<0.25；(3)滿分比≥0.20。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 納入的23名專家均為女性；專業(yè)領(lǐng)域分別為臨床護(hù)理11名，護(hù)理管理10名，臨床醫(yī)療2名；專家年齡35～59歲，平均(49.0±6.6)歲；相關(guān)領(lǐng)域工作年限10～30年，平均(24.3±8.3)年；均為本科及以上學(xué)歷，其中碩士、博士研究生學(xué)歷的專家13名(56.5%)；正高、副高級職稱的專家21名(91.3%)。

2.2 專家積極性及權(quán)威性 本研究第1輪專家函詢發(fā)放問卷23份，回收問卷23份，問卷的有效回收率為100%，權(quán)威系數(shù)為0.896；第2輪專家函詢發(fā)放問卷23份，回收問卷23份，問卷的有效回收率為100%，權(quán)威系數(shù)為0.902，表明專家對本研究積極性高、權(quán)威性高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪專家函詢Kendall’s W為0.224(χ2=479.588，P<0.001)，第2輪專家函詢Kendall’s W為0.318(χ2=533.212，P<0.001)，說明專家意見一致。

2.4 兩輪專家函詢結(jié)果

2.4.1 第1輪專家函詢 (1)刪除二級指標(biāo)“多學(xué)科協(xié)作”1項、三級指標(biāo)29項(“與靜脈溶栓護(hù)理直接相關(guān)性不強(qiáng)”的指標(biāo)8項；“與急性期的護(hù)理關(guān)注重點(diǎn)不符”的指標(biāo)7項；“敏感性不強(qiáng)”的指標(biāo)14項，如“住院1周內(nèi)血管評估率”“患者溶栓適應(yīng)癥篩選準(zhǔn)確率”等)。(2)新增“制度與規(guī)范”二級指標(biāo)1項和6項三級指標(biāo)，如“具備卒中專職綠色通道護(hù)士”等。(3)修改指標(biāo)語言描述26項，其中二級指標(biāo)6項，三級指標(biāo)20項，包含3項含有“率”的指標(biāo)，如 “氧氣治療準(zhǔn)確率”改為“氧氣治療執(zhí)行率”、“藥物正確使用知曉率”改為“藥物正確使用宣教率”。(4)合并三級指標(biāo)4項，如“患者滿意度”和“家屬滿意度”合并為“患者/家屬滿意度”。(5)拆分二級指標(biāo)1項，三級指標(biāo)2項，如“靜脈溶栓管理”拆分為“溶栓過程護(hù)理”和“病情監(jiān)測與觀察”。

2.4.2 第2輪專家咨詢 (1)刪除三級指標(biāo)4項，如“護(hù)士培訓(xùn)考核合格率”“營養(yǎng)風(fēng)險評估率”等；(2)修改三級指標(biāo)4項，如“出血傾向的觀察”修改為“出血傾向的觀察、記錄”等。最終確立了包含3個一級指標(biāo)，13個二級指標(biāo)、53個三級指標(biāo)的指標(biāo)體系。所有層級指標(biāo)的一致性比率(consistance rate，CR)<0.1,具體指標(biāo)及權(quán)重見表1。

表1 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的重要性賦值及權(quán)重

續(xù)表1

3 討論

3.1 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建方法科學(xué)、可靠 本研究通過分析急性缺血性腦卒中最新的臨床指南[3,7-8]和綜述、指導(dǎo)規(guī)范[9-11]等文獻(xiàn)，提取靜脈溶栓護(hù)理相關(guān)指標(biāo)，專家評定時采納了?？谱o(hù)理專家和醫(yī)療專家的意見，增加了體現(xiàn)護(hù)理特色的指標(biāo)，提升了指標(biāo)體系的完備性。納入的23名專家來自全國12個省市的19所三級甲等醫(yī)院，專業(yè)領(lǐng)域廣，理論及實踐經(jīng)驗豐富，意見具有很好的代表性，專家積極性和權(quán)威性高，協(xié)調(diào)性好，體現(xiàn)了Delphi法的科學(xué)性，層次分析法顯示，所有層級指標(biāo)的CR均<0.1，表明指標(biāo)權(quán)重分配合理[12]。

3.2 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系體現(xiàn)專病護(hù)理特色 結(jié)構(gòu)指標(biāo)涵蓋了靜脈溶栓所需的人員、軟硬件配置等指標(biāo)條目?！熬G色通道配置”能夠縮短DNT時間，盡快實現(xiàn)血管再通，改善預(yù)后[13]；“人員培訓(xùn)制度”可以提高操作熟練度，促進(jìn)人員密切配合，從而提高患者的搶救成功率[14]；“卒中中心護(hù)患比”在“人員配置”中權(quán)重較大(0.028)，說明充足的人員配置是治療開展并順利進(jìn)行的重要條件[15]。過程指標(biāo)權(quán)重分配和彭蕾等[14]腦卒中護(hù)理質(zhì)量評價研究結(jié)果相似，二級指標(biāo)中“溶栓過程護(hù)理”和“病情監(jiān)測與觀察”權(quán)重最高(0.120)，說明護(hù)士在準(zhǔn)備溶栓用物、準(zhǔn)確計算溶栓藥物用量和配比，病情監(jiān)測中極其重要；“護(hù)理評估”和“?？谱o(hù)理措施”權(quán)重相同(0.076)，對患者疾病、功能狀態(tài)的準(zhǔn)確評估是后續(xù)治療、護(hù)理及康復(fù)的基礎(chǔ)[14]；發(fā)病24 h后的“早期康復(fù)指導(dǎo)”有利于預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地改善功能障礙[7]。隨著國家腦卒中防治工程委員會[10]要求綠色通道病例記錄使用規(guī)范化模板，靜脈溶栓護(hù)理記錄正朝著規(guī)范化發(fā)展。因此，結(jié)果指標(biāo)中“護(hù)理記錄完整率”權(quán)重最大(0.044)，護(hù)理記錄能真實連續(xù)地記錄患者病情變化；“患者結(jié)局”權(quán)重最小(0.032)，可能與靜脈溶栓患者結(jié)局指標(biāo)影響因素較多，護(hù)理工作并不能完全主導(dǎo)患者結(jié)局有關(guān)。

3.3 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的實用性 本研究在構(gòu)建指標(biāo)體系時，注重指標(biāo)的敏感性、可測得性，因此第1輪函詢后刪除了大量“敏感性不強(qiáng)”的指標(biāo)。在可測得性方面，盡可能用“率”“滿意度”等可量化形式，并設(shè)置了指標(biāo)說明和方便的測量方法，如采用日常生活能力評定量表評估患者的日常生活能力，通過查看護(hù)理記錄單檢查護(hù)理記錄完成情況等，增強(qiáng)了指標(biāo)的臨床實用性。過程指標(biāo)的二級指標(biāo)構(gòu)建參照現(xiàn)場調(diào)研時靜脈溶栓患者的護(hù)理流程，由護(hù)理評估、溶栓過程護(hù)理、病情監(jiān)測與觀察等6個流程型指標(biāo)構(gòu)成，將靜脈溶栓護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建由傳統(tǒng)的“?？菩汀鞭D(zhuǎn)變?yōu)椤傲鞒绦汀?，增加了臨床護(hù)理過程監(jiān)測的可操作性，方便管理者在繁雜的護(hù)理流程中快速、精確地找到薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性地改進(jìn)措施。

3.4 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建的局限性 本研究采用Delphi法確立指標(biāo)體系，難免受到專家的主觀影響；僅在北京一所三級甲等醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)研，調(diào)研范圍受限；由于研究時間和條件限制，尚未進(jìn)行指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用，其臨床適用性和可操作性尚有待進(jìn)一步驗證。未來可把構(gòu)建的指標(biāo)體系應(yīng)用于不同醫(yī)院的臨床實踐中，以檢驗其臨床適用性和信效度，以進(jìn)一步完善評價指標(biāo)體系。