魯金鋼 唐玲玲 楊慧玲

腸道是血供豐富的器官，循環(huán)血容量不足時，也是最先受累的器官之一[1-2]。右美托咪定是一種高選擇性α2受體興奮劑，有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減輕腸道缺血再灌注損傷[3]。多巴胺是重要的腸道神經(jīng)遞質(zhì)[4]，以多巴胺為介質(zhì)的腦腸軸對腸道有重要的保護和調(diào)節(jié)功能[5]。本實驗以大鼠腸道黏膜細(xì)胞為對象，在失血性休克常規(guī)容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，采用右美托咪定復(fù)合多巴胺作為輔助治療，評估右美托咪定聯(lián)合多巴胺對失血性休克大鼠腸道黏膜細(xì)胞形態(tài)及屏障功能的影響。

1 材料和方法

1.1 實驗動物及儀器 30周健康 Waster大鼠72只，雌雄各半，重量246～376 g，購自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)動物所，喂食含有少許動物肉的顆粒飼料，飲用消毒無菌水。MPA-150型生物信號分析系統(tǒng)（第二軍醫(yī)大學(xué)研制）及配套的電子計算機，架盤藥物天平BP-n型（上海市醫(yī)療儀器八廠）。

1.2 實驗分組及方法 采用隨機數(shù)字表法分為對照組、容量復(fù)蘇組及研究組，每組24只。對照組不予失血性休克處理；容量復(fù)蘇組及研究組實驗前12 h開始禁食，但不禁水，按體重予10%水合氯醛腹腔內(nèi)注射麻醉。麻醉成功后將大鼠仰臥固定在手術(shù)用鼠板上，暴露右頸內(nèi)靜脈后置入特制的經(jīng)肝素灌注的硬膜外導(dǎo)管至右心室，接肝素帽后絲線縫扎固定，硬膜外導(dǎo)管頭端作為靜脈通道，供放血、輸液及給藥用。暴露氣管后，尋找左頸內(nèi)動脈，將其與臨近組織剝離，置入經(jīng)肝素灌注的硬膜外導(dǎo)管，頸內(nèi)動脈插管接經(jīng)調(diào)零的MPA-150型生物信號分析系統(tǒng)的傳感器，連續(xù)監(jiān)測血壓，包括收縮壓、舒張壓及平均動脈壓。動物靜置15 min后開始放血，放血至達(dá)失血性休克水平，即平均動脈壓下降到40 mmHg，并維持60 min。在此基礎(chǔ)上，容量復(fù)蘇組以6%羥乙基溶粉（HES 200/0.5）與乳酸鈉林格液1∶3的比例容量復(fù)蘇，30 min輸注完畢；研究組在容量復(fù)蘇組輸液基礎(chǔ)上，給予右美托咪定1 μg/kg及多巴胺3 μg/kg。3組均在實驗開始24 h時先采集動脈血做血氣分析，然后開腹，剪取回腸約3 cm，固定于10%的甲醛溶液中備病理檢查。實驗結(jié)束前，用導(dǎo)尿管抽出膀胱內(nèi)尿液，計算尿量。

1.3 腸黏膜組織形態(tài)學(xué)改變 剪取固定于10%甲醛溶液中的回腸1.5 cm，經(jīng)脫水后石蠟包埋、切片，HE染色，中性樹膠封片，然后光學(xué)顯微鏡下觀察腸黏膜組織形態(tài)學(xué)改變。

1.4 細(xì)菌腸道外位移情況 采用普通瓊脂傾注平板法，于實驗開始24 h時，采集動脈血液1 ml及肝臟和腸系膜淋巴結(jié)適量，接種于普通瓊脂傾注培養(yǎng)板，在37℃下培養(yǎng)48 h，若培養(yǎng)物中菌落數(shù)≥1 000為細(xì)菌培養(yǎng)陽性，即有細(xì)菌向腸道外組織位移。

1.5 其他觀察指標(biāo) 比較對照組、容量復(fù)蘇組和研究組體重有無統(tǒng)計學(xué)差異。比較容量復(fù)蘇組和研究組失血量，失血前及再灌注后血壓，尿量，實驗開始24 h時動脈血 pH、PaCO2、PaO2、動脈血氧飽和度（SaO2）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、Hb及堿剩余（BE）有無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大鼠體重、失血量、失血前及再灌注后血壓、尿量比較 對照組、容量復(fù)蘇組和研究組大鼠體重分別為（285.10±31.97）、（285.88±21.76）和（284.25±26.51）g，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。容量復(fù)蘇組和研究組大鼠失血量、失血前及再灌注后血壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組大鼠尿量多于容量復(fù)蘇組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 3組大鼠血氣分析指標(biāo)比較 3組大鼠pH、PaO2、SaO2和BE比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；對照組大鼠PaCO2水平高于容量復(fù)蘇組和研究組，研究組大鼠PaCO2水平低于容量復(fù)蘇組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；對照組大鼠Hct、Hb水平均高于容量復(fù)蘇組和研究組，研究組大鼠Hct、Hb均高于容量復(fù)蘇組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 3組大鼠腸黏膜組織形態(tài)學(xué)改變比較 對照組大鼠腸絨毛結(jié)構(gòu)完整，上皮層細(xì)胞排列整齊、緊密，間或有杯狀細(xì)胞，黏膜間質(zhì)少量中性粒細(xì)胞，細(xì)胞間少量淋巴浸潤，腺體結(jié)構(gòu)未見異常，固有層密集未見損傷。容量復(fù)蘇組大鼠腸絨毛結(jié)構(gòu)損傷，頂端下間隙增寬，腸絨毛結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，組織淤血，腸絨毛頂部上皮細(xì)胞的壞死、脫落固有層充血水腫明顯，并見較多淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，大量炎癥細(xì)胞浸潤等病理變化。研究組大鼠腸絨毛結(jié)構(gòu)基本完整，絨毛頂端下間隙增寬，少量紅細(xì)胞淤積，炎癥細(xì)胞浸潤，明顯淤血，見圖1。

2.4 容量復(fù)蘇組和研究組大鼠細(xì)菌腸道外位移情況比較 研究組腸系膜淋巴結(jié)、血液及肝臟的細(xì)菌位移發(fā)生率均低于容量復(fù)蘇組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表1 容量復(fù)蘇組和研究組大鼠一般資料比較

表2 3組大鼠血氣分析指標(biāo)比較

圖1 3組大鼠腸黏膜組織形態(tài)學(xué)改變（a：對照組；b：容量復(fù)蘇組；c：研究組；HE染色，×200）

表3 容量復(fù)蘇組及研究組大鼠細(xì)菌腸道外位移發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

失血性休克時，腸道是最先受累的器官；在失血性休克早期恢復(fù)血供后，腸道血循環(huán)又遲于全身血循環(huán)恢復(fù)；在腸道微循環(huán)恢復(fù)后，由于大量炎癥因子被激活，又可發(fā)生缺血再灌注損傷[6-7]。由于腸道供血供氧減少，腸道黏膜細(xì)胞腫脹、變性、壞死，細(xì)胞間緊密部松弛、間隙增寬，細(xì)胞間通透性增加，導(dǎo)致腸道黏膜細(xì)胞及黏膜屏障功能受損。

本研究病理切片發(fā)現(xiàn)，容量復(fù)蘇組及研究組大鼠腸道黏膜絨毛上皮細(xì)胞均有不同程度受損，說明失血性休克對大鼠腸道黏膜有明顯損傷作用。同時本研究發(fā)現(xiàn)研究組大鼠腸道黏膜損傷輕于容量復(fù)蘇組，說明在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，右美托咪定復(fù)合多巴胺對失血性休克大鼠腸道黏膜有明顯保護作用。上述保護作用的機制有4方面，一是右美托咪定通過抗炎、抗氧化、抗應(yīng)激及降低交感神經(jīng)張力，降低了腸道黏膜細(xì)胞NO濃度；二是右美托咪定通過抑制細(xì)胞凋亡及中性粒細(xì)胞聚集，減輕了腸道缺血再灌注損傷；三是多巴胺通過擴張腸道上皮細(xì)胞微循環(huán)，改善腸道pH，減少了細(xì)胞的損傷；四是右美托咪定和多巴胺，兩者在改善腸道細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，創(chuàng)造快速修復(fù)條件方面，發(fā)生了協(xié)同作用。

由于腸道屏障功能受損，導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌及內(nèi)毒素向腸外位移。腸道黏膜缺血的時間越長，細(xì)胞損害及萎縮凋亡程度越大，細(xì)菌及內(nèi)毒素向腸外位移越多[8]，腸系膜、肝臟、腎臟及脾臟是腸道內(nèi)細(xì)菌腸道外位移的最常見器官[9-10]。研究組腸系膜淋巴結(jié)、血液及肝臟的細(xì)菌位移發(fā)生率均低于容量復(fù)蘇組，說明在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，右美托咪定復(fù)合多巴胺能明顯減少失血性休克大鼠腸道內(nèi)細(xì)菌向腸道外位移，從另一個側(cè)面證明了兩者復(fù)合對腸道黏膜的保護效應(yīng)。該保護作用的機制有三方面，首先是右美托咪定通過降低腸道細(xì)胞NO濃度，減少過亞硝酸根離子產(chǎn)生，在腸道黏膜損傷的起始階段即發(fā)揮保護作用；其次是右美托咪定通過抑制炎癥因子前列腺素E2、TNF-α及IL-6的釋放[11-12]，保護腸道黏膜細(xì)胞；第三，研究發(fā)現(xiàn)胃食管連接處、胃、小腸、結(jié)腸的上皮組織、固有層細(xì)胞和平滑肌層以及胃腸道血管壁存在多巴胺受體DA2，說明多巴胺對腸道細(xì)胞同樣有著重要作保護作用[13]。

綜上所述，本研究認(rèn)為在常規(guī)容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，右美托咪定復(fù)合多巴胺對失血性休克大鼠腸道黏膜上皮細(xì)胞及屏障功能有明顯保護作用。