龍慶，李艷，聞?dòng)溃伪颍钸h(yuǎn)志，岳朝馳，杜位良，萬川，李俊

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，瀘州 646000)

混合痔是肛腸科的常見病、多發(fā)病，外剝內(nèi)扎術(shù)是目前治療本病運(yùn)用最廣的經(jīng)典術(shù)式，但因肛周獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，疼痛是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。如何有效地預(yù)防或緩解混合痔術(shù)后疼痛，是目前肛腸科研究的熱點(diǎn)。電針作為一種非藥物的物理治療方法，在臨床治療中有著重要的地位，多項(xiàng)研究表明電針治療比藥物治療鎮(zhèn)痛作用更佳，鎮(zhèn)痛起效更快，不良反應(yīng)更小[1-2]，而廣泛用于混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。但對(duì)于電針治療的頻次，目前沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究。為進(jìn)一步探討不同頻次電針治療混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后肛門疼痛的療效差異，尋求最佳的治療方案，本課題在前期研究的基礎(chǔ)上，對(duì)80例行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者采用不同頻次的電針治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來自2018年9月至2019年2月到西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科就診，經(jīng)診斷為混合痔并行外剝內(nèi)扎術(shù)的住院患者，總計(jì)80例。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(臨床研究號(hào)K2017088)。按照患者就診順序，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件設(shè)計(jì)研究，用隨機(jī)數(shù)字表分組，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。其中，觀察組年齡最小18歲，最大64歲;病程最短1年，最長(zhǎng)20年。對(duì)照組年齡最小19歲，最大62歲;病程最短1年，最長(zhǎng)23年。兩組患者性別、年齡、病程、痔核數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012年制定的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[4]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 18～65歲;③在腰俞穴麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)者;④自愿參加本試驗(yàn)且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他肛腸疾病者，如肛周膿腫、肛瘺、炎癥性腸病等;②合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病及精神疾病患者;③孕婦或哺乳期婦女;④拒絕電針治療或有暈針病史者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者術(shù)前4 h予0.1%～0.2%肥皂水約500 mL灌腸。采用腰俞穴麻醉，麻醉滿意后均行外剝內(nèi)扎術(shù)，手術(shù)均由科室工作經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱醫(yī)師操作。所有患者正常飲食，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、止血等對(duì)癥治療，術(shù)后第1天可正常排便，便后溫鹽水坐浴，每日肛周換藥1次。

2.2 對(duì)照組

術(shù)前30 min開始電針治療。囑患者俯臥位，暴露骶尾部及雙下肢，取雙側(cè)下髎、承山穴，選用 0.25 mm×50 mm一次性無菌針灸針，穴位皮膚常規(guī)消毒，下髎穴斜刺入第4骶后孔，針尖朝內(nèi)側(cè)、大腿根部方向進(jìn)針約40 mm，承山穴直刺進(jìn)針約40 mm，均行平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)法，得氣后左右兩側(cè)下髎、承山穴針柄分別連接KWD-808I脈沖針灸治療儀(常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 2161146)導(dǎo)線的正負(fù)極，選疏密波，頻率為 2/100 Hz，調(diào)整電流強(qiáng)度至肌肉有規(guī)律收縮、以患者耐受為度。留針30 min。電針取穴、操作均由針灸專科醫(yī)師進(jìn)行操作完成。

2.3 觀察組

分別于術(shù)前30 min和術(shù)后2 h行電針治療，取穴、操作、治療時(shí)間同觀察組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后第4 h、12 h、24 h各時(shí)間點(diǎn)肛門疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分;術(shù)后 24 h內(nèi)最大 VAS評(píng)分(T24maxVAS);術(shù)后24 h內(nèi)口服尼美舒利分散片(湖北舒邦藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010734，產(chǎn)品批號(hào)20181104，0.1 g×10片)的劑量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時(shí)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)比較采用t’檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

在術(shù)后第4 h，兩組肛門疼痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)，在術(shù)后第12 h及術(shù)后第24 h，觀察組 VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜O.05)。說明每日 2次電針在減輕混合痔患者術(shù)后疼痛方面優(yōu)于每日1次電針。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)肛門疼痛VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)肛門疼痛VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與對(duì)照組比較1)P＜O.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第4 h 術(shù)后第12 h 術(shù)后第24 h觀察組 40 2.23±1.00 3.23±0.531) 2.88±0.761)對(duì)照組 40 2.01±1.01 3.58±0.84 3.3±1.53

3.3.2 兩組術(shù)后24 h內(nèi)最大VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后24 h內(nèi)最大VAS評(píng)分為(4.25±1.06)分，對(duì)照組為(4.83±0.98)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O.05)，說明每日2次電針在減輕混合痔患者術(shù)后疼痛方面優(yōu)于每日1次電針。

3.3.3 兩組術(shù)后24 h內(nèi)口服尼美舒利分散片的劑量比較

觀察組在術(shù)后24 h內(nèi)口服尼美舒利分散片的劑量為(0.68±0.69)片，對(duì)照組為(1.03±0.62)片，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O.05)。說明每日2次電針能更有效地減輕患者術(shù)后疼痛，減少患者術(shù)后口服止痛藥的劑量。

4 討論

肛門切口疼痛是混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后常見且較為棘手的并發(fā)癥之一，成為很多患者畏懼就醫(yī)或手術(shù)的主要原因。肛周因特殊的解剖、生理結(jié)構(gòu)，神經(jīng)豐富，痛覺十分敏感，加之患者因恐懼心理，使肛門擴(kuò)約肌持續(xù)痙攣，導(dǎo)致肛門局部血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重疼痛，嚴(yán)重影響混合痔患者術(shù)后切口的恢復(fù)。隨著人們對(duì)鎮(zhèn)痛的需求日益增加，改善混合痔患者的手術(shù)體驗(yàn)，制定合理的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在無痛或微痛至關(guān)重要，是肛腸科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前防治混合痔術(shù)后疼痛的方法較多，如超前鎮(zhèn)痛、平衡鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛、局部注射、口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物等方法，但多存在不良反應(yīng)大、價(jià)格昂貴、易成癮性等缺點(diǎn)[5]。

電針是將普通針刺和電刺激相結(jié)合的一種治療方法，能準(zhǔn)確、客觀地控制刺激參數(shù)，使機(jī)體處于較持續(xù)的刺激，加強(qiáng)得氣力度，增強(qiáng)氣血流通，具有協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、通絡(luò)止痛的作用。電針與鎮(zhèn)痛藥物相比較，具有無成癮性、無毒副作用等優(yōu)勢(shì)，鎮(zhèn)痛作用確切，起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)單，現(xiàn)已廣泛用于防治混合痔術(shù)后疼痛[6-7]。電針的刺激頻次是影響針刺療效的關(guān)鍵性因素。但查閱文獻(xiàn)，電針頻次對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效差異的相關(guān)研究較少，目前臨床上電針頻次沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多是根據(jù)臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)而定。

混合痔術(shù)后疼痛當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“金傷”或“痛證”的范圍，金刃損傷肛周局部皮膚肌肉，損傷經(jīng)脈，傷及氣血，使局部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛;氣血不通不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛。治以行氣活血、通絡(luò)止痛為主。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的選穴原則，本研究選用下髎、承山穴，二穴同屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，均“別入于肛”，改善肛周局部氣血運(yùn)行，調(diào)和氣血，二穴配伍共奏行氣通絡(luò)止痛之功，起到良好的鎮(zhèn)痛效果。古代文獻(xiàn)中對(duì)針刺的頻次早有記載，如《靈樞·逆順肥瘦》記載:“嬰兒者，其肉脆血少氣弱，刺此者，以毫針，淺刺而疾發(fā)針，日再可也”“刺壯士真骨……深而留之，多益其數(shù)”。《靈樞·始終》記載:“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之?！薄端貑枴ご摊懻撈?“身體小痛，刺至陰，諸陰之井，無出血，間日一刺。”《針灸聚英》記載:“新且淺，一針可愈，若深痼者，必?cái)?shù)針可去?！闭f明針刺頻次與患者的體質(zhì)、疾病的新久、病情輕重及病位的深淺等因素相關(guān)。

針刺作用于腧穴后存在時(shí)間-效應(yīng)關(guān)系，而針刺的時(shí)效關(guān)系是確定針刺留針時(shí)間、針刺頻次的主要依據(jù)，是影響針刺療效的關(guān)鍵因素。針刺效應(yīng)隨時(shí)間的變化呈現(xiàn)出階段性特征，陳少宗[8]指出針刺效應(yīng)可以用時(shí)效關(guān)系曲線來表達(dá)針刺作用的產(chǎn)生、高峰至衰減的過程，針刺效應(yīng)過程是由最佳誘導(dǎo)期、半衰期和殘效期組成。針刺作用于機(jī)體表現(xiàn)出即時(shí)效應(yīng)和后效應(yīng)兩種治療效應(yīng)，針刺作用的后效應(yīng)是指針刺結(jié)束后持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的后續(xù)效應(yīng)，其作用更強(qiáng)、更持久，而且可以累積[9]，可以分為單次治療的后效應(yīng)以及多次治療累積的后效應(yīng)。多次治療累積后效應(yīng)是在半衰期和殘效期時(shí)再度給予針刺刺激后產(chǎn)生的針刺效應(yīng)的延長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為持續(xù)治療期間后效應(yīng)的疊加，因此最佳針刺后效應(yīng)的取得與針刺頻次密切相關(guān)。

筆者前期采用不同頻率電針下髎、承山穴均能減輕內(nèi)外痔外剝內(nèi)扎術(shù)后肛門疼痛，但2/100 Hz疏密波比低頻2 Hz連續(xù)波及高頻100 Hz連續(xù)波電針鎮(zhèn)痛作用更佳[10]。故本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，采用2/100 Hz疏密波電針下髎、承山穴治療混合痔術(shù)后疼痛，比較不同電針頻次的鎮(zhèn)痛效果差異，研究結(jié)果顯示，在術(shù)后第4 h，兩組的肛門疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明每日1次電針與每日2次電針在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛作用療效相當(dāng);在術(shù)后第12 h、24 h，兩組的肛門疼痛 VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明隨著時(shí)間推移，每日 2次電針的鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于每日 1次電針，再次電針干預(yù)可延長(zhǎng)針刺鎮(zhèn)痛作用的半衰期，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)可以累積疊加。術(shù)后24 h內(nèi)最大VAS評(píng)分和口服止痛藥尼美舒利分散片的劑量比較，觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)，均說明每日 2次電針是比較理想的電針鎮(zhèn)痛頻次參數(shù)。相關(guān)研究認(rèn)為，急性病或疾病早期，病位較淺，正氣盛而正邪相爭(zhēng)，針刺間隔宜短以扶助正氣、驅(qū)邪外出，宜一日兩刺[11]。陳少宗[8]認(rèn)為從獲取最佳療效的角度來講，每日針刺2次比每日針刺1次更具有科學(xué)性?；旌现绦g(shù)后疼痛屬于急性病癥，病位淺，故每日 2次電針為宜，加強(qiáng)行氣通絡(luò)止痛的作用，但針刺頻次過高會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生耐受，使針刺效應(yīng)不再累積增加[12]。同時(shí)，留針時(shí)間與針刺的最佳誘導(dǎo)期密切相關(guān)，留針時(shí)間過短達(dá)不到誘導(dǎo)期的最大峰值，過長(zhǎng)又可能產(chǎn)生針刺耐受[13]。本研究中兩組電針治療的留針時(shí)間均為30 min，多數(shù)研究也表明，針刺治療混合痔術(shù)后疼痛的留針時(shí)間多在 20～30 min，可達(dá)到最佳誘導(dǎo)期，起到較好的鎮(zhèn)痛效果[14-16]。

綜上所述，不同頻次電針均能減輕混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后肛門疼痛，但每日2次電針比每日1次電針鎮(zhèn)痛作用更佳，是比較理想的電針頻次參數(shù)。本研究中也存在一些不足之處，下一步將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證不同頻率電針刺激對(duì)混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的影響。