吳楊珺，羅會林

(武漢市紅十字會醫(yī)院，武漢 430060)

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction， POCD)是患者手術麻醉后出現(xiàn)的定向、思維、記憶等功能減退的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是全憑靜脈麻醉術后的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制至今尚未完全清楚[1-2]。隨著老齡人口的增多，POCD的發(fā)病率逐年增高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia， TIVA)是指不需任何吸入麻醉藥，完全采用復合靜脈麻醉藥及其他輔助藥來對患者實施麻醉的方法。手術過程中所采用的麻醉方法與 POCD的發(fā)生相關，有研究表明全憑靜脈麻醉可以增加老年患者POCD的發(fā)生率，也是老年患者術后阿爾茨海默病(Alzheimer Disease， AD)的潛在危險因險[3-4]。

針灸是中醫(yī)學的瑰寶，應用于麻醉醫(yī)學已有60余年歷史，1958年8月第一例針刺麻醉完成了小手術，隨后心臟手術、顱底手術、胃大部切除手術、全喉切除手術、剖宮產(chǎn)手術等大手術也在針刺麻醉下取得成功[5]。電針、穴位電刺激等就是中醫(yī)針灸與現(xiàn)代電子科技結(jié)合的產(chǎn)物，屬于中醫(yī)學中針灸的范疇。隨著科學的進步，越來越多證據(jù)證明穴位的電刺激可以誘導產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果。但穴位電刺激的單獨應用尚不能完全達到手術要求的肌松水平。因此，臨床上針刺麻醉、穴位電刺激常聯(lián)合其他麻醉方式達到手術要求的麻醉狀態(tài)，并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本課題通過臨床病例觀察證實穴位電刺激聯(lián)合全憑靜脈麻醉可降低老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取武漢市紅十字會醫(yī)院2016年6月－2018年9月擬行擇期非心臟外科手術的老年患者84例，按照就診順序采用查隨機數(shù)字表法隨機分為穴位電刺激組和對照組，每組42例。分組情況對患者及麻醉醫(yī)生采取盲法。穴位電刺激組中年齡最小61歲，最大82歲，平均(72±10)歲。對照組中年齡最小62歲，最大81歲，平均(72±9)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)武漢市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會討論通過。

1.2 納入標準

①患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書;②年齡≥60歲;③擇期手術者。

1.3 排除標準

①術前有認知功能障礙者[術前1 d進行簡易精神狀態(tài)測試(MMSE)，評分≤23分];②麻醉時間≥3 h;③術中失血量≥10%體質(zhì)量;④小學以下文化程度者;⑤有嚴重心腦肺疾病、糖尿病史患者;⑥有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙患者或服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史患者;⑦肝腎功能異常者;⑧內(nèi)關穴、合谷穴局部皮膚疾病者。

2 治療方法

2.1 麻醉方案

患者進入手術室后常規(guī)進行多參數(shù)心電監(jiān)測、無創(chuàng)血壓監(jiān)測、無創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測。建立靜脈通道后用異丙酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨行麻醉誘導，行氣管插管后用歐米達麻醉機控制呼吸。術中采用全憑靜脈麻醉，靶控給藥方式給予異丙酚，血漿靶濃度 2～4 μg，微量泵入瑞芬太尼 10～20 μg/kg·h。術中根據(jù)呼吸參數(shù)、血流動力學等情況間斷追加阿曲庫銨維持麻醉深度。手術結(jié)束后立即將患者轉(zhuǎn)入復蘇室。

2.2 穴位電刺激組

在采用全憑靜脈麻醉的基礎上，應用穴位電刺激，取患者雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關穴[6]，用SDZ-Ⅱ電子針療儀行低頻脈沖治療。乙醇消毒皮膚后，將凝膠電極片貼于穴位處，麻醉開始時打開電源開關，用疏密波(頻率2/60 Hz，強度6 mA)，持續(xù)至手術結(jié)束。

2.3 對照組

在采用全憑靜脈麻醉的基礎上，乙醇消毒皮膚后將凝膠電極片貼于穴位處，連接電子針療儀，但不開通電源。

3 治療效果

3.1 觀察指標

記錄術前1天、術后第1天、術后第3天、術后第7天簡易精神狀態(tài)評價量表評分(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表評分(MoCA)。MMSE包括記憶力、定向力、注意力和計算能力、語言能力等，最高得分30分，≥26分為正常，24～26分為輕度認知功能障礙，19～23為中度認知功能障礙，0～18分為重度認知功能障礙[7-8]。MoCA包括定向力、記憶力、視空間、命名、執(zhí)行力、注意力、抽象能力等，最高得分30分，＞26分為正常。分別根據(jù)MMSE、MoCA得分計算POCD發(fā)生率。計算患者術前MMSE、MoCA得分的標準差，將術后各項得分差值與術前標準差相比，兩項及以上降分值≥1個標準差，則判定為該患者發(fā)生POCD[9-10]。記錄術中異丙酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨用量，記錄患者蘇醒時間、術后呼吸抑制。術后隨訪2個月了解患者認知功能障礙和其它并發(fā)癥的發(fā)生情況即惡心嘔吐發(fā)生率、POCD發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。檢驗水準為α=0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組麻醉藥物用量比較

兩組異丙酚、阿曲庫銨用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);穴位電刺激組瑞芬太尼用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組麻醉藥物用量比較 (±s)

表1 兩組麻醉藥物用量比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 阿曲庫銨(mg/kg·h) 異丙酚(μg/kg·h) 瑞芬太尼(μg/kg·h)對照組 42 0.39±0.11 118.66±25.43 0.09±0.03穴位電刺激組 42 0.34±0.06 117.92±14.55 0.06±0.021)

3.3.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、蘇醒時間比較

兩組術后均無呼吸抑制發(fā)生。兩組術后惡心、嘔吐癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。穴位電刺激組蘇醒時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、蘇醒時間比較 [例(%)]

3.3.3 兩組POCD發(fā)生率比較

穴位電刺激組術后第 1天、術后第 3天的 POCD發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后第7天，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。根據(jù)兩種評估方法計算POCD發(fā)生率，同組MoCA評分發(fā)生率明顯高于MMSE評分發(fā)生率(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組POCD發(fā)生率比較 [例(%)]

3.3.4 兩組術后MMSE、MoCA評分比較

術前1天兩組MMSE、MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。穴位電刺激組術后第1天、術后第3天的MMSE、MoCA評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后第7天兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后MMSE、MoCA評分比較 (±s,分)

表4 兩組術后MMSE、MoCA評分比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 項目 術前1天 術后第1天 術后第3天 術后第7天對照組 42 MMSE 26.92±1.47 18.23±1.66 23.03±1.99 26.58±3.04 MoCA 26.08±1.23 16.86±1.48 21.37±1.26 25.12±2.73穴位電刺激組 42 MMSE 26.74±1.68 24.81±1.951) 25.97±2.121) 26.35±2.43 MoCA 26.31±1.25 23.09±1.151) 24.41±1.981) 25.63±2.18

4 討論

術后認知功能障礙(POCD)是全憑靜脈麻醉術后常見的并發(fā)癥，老年人發(fā)病率明顯高于年輕人[11]。POCD是一種輕微思維過程紊亂，表現(xiàn)為記憶能力、語言理解能力、社會能力、注意力下降等[12]。大部分患者為短期出現(xiàn)，可恢復成正常狀態(tài)，但也有少數(shù)患者發(fā)展為持續(xù)性認知功能障礙，對患者造成不良影響。麻醉方式、麻醉藥物的用量、手術類型、年齡、神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病等都是 POCD的發(fā)病因素[13]，其中老年是決定性因素，隨著年齡的增長，POCD發(fā)生率增高。目前POCD發(fā)生機制包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應增加、突觸功能下降、中樞膽堿能系統(tǒng)功能障礙、蛋白功能異常、載脂蛋白E增加等，但都不能完全解釋其發(fā)病機制[14]。麻醉可能引發(fā)體內(nèi)的炎癥反應，增加炎癥細胞水平和炎性因子的釋放，特別是海馬組織炎癥反應水平的升高增加了POCD的發(fā)生率[15]。研究表明在靜脈和吸入兩種不同麻醉方式中，老年患者采用吸入麻醉時，ApoE4蛋白與POCD的發(fā)生密切相關[16]。有學者[17]認為全身麻醉對老年骨科手術患者術后短期認知功能的影響明顯大于硬膜外麻醉。較之全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉可以顯著縮短老年患者手術時間、睜眼時間、語言陳述時間，減少麻醉藥用量，并且患者精神狀態(tài)和認知功能的影響更低[18]。

中醫(yī)學認為POCD的發(fā)病機制主要為腎精虧虛[19]。針灸鎮(zhèn)痛作用明顯。本研究中應用的穴位電刺激就是屬于中醫(yī)學針灸的范疇。針灸可以有效減少麻醉術中用藥，減輕術后惡心嘔吐、疼痛、認知功能障礙的發(fā)生率。內(nèi)關、合谷穴是手術中輔助麻醉的常用穴位，具有良好的鎮(zhèn)痛作用[20-21]。研究顯示對老年全麻手術患者采取電針刺激，可以有效控制患者術后認知功能障礙的發(fā)生，降低哮鳴音發(fā)生率，抑制患者腦內(nèi)膽堿酯酶活性的同時增加腦內(nèi)乙酰膽堿含量，恢復膽堿能神經(jīng)功能，達到控制POCD發(fā)病率的目的[22]。

目前，國內(nèi)外用于評估術后認知功能障礙的方法有譫妄評定表(CAM-CR)、簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)和視覺模擬量表(VAS)等，從不同角度評估患者定向力、思維、記憶、語言能力等。其中較常用的為 MMSE、MoCA。兩者相比，MMSE對非癡呆患者的認知功能損害檢出敏感性較低，容易漏診[23-24]。有研究認為，MoCA是一種良好的認知功能障礙篩查工具，其對早期認知功能障礙的檢出率較高，對輕度認知功能障礙評估優(yōu)于MMSE[23，25]。

本研究結(jié)果顯示在麻醉用藥方面，穴位電刺激組、對照組異丙酚及阿曲庫銨用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而穴位電刺激可以減少瑞芬太尼用量，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);穴位電刺激在術后惡心、嘔吐癥狀發(fā)生率方面的作用不顯著(P＞0.05);穴位電刺激組有助于縮短蘇醒時間，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);穴位電刺激組降低術后第1天、術后第3天的患者認知障礙發(fā)生率、提高MMSE、MoCA評分(P＜0.05)，對術后第7天POCD發(fā)生率、MMSE評分、MoCA影響不顯著(P＞0.05)。根據(jù)MMSE、MoCA兩種不同的評估方法計算POCD發(fā)生率，MoCA評分發(fā)生率明顯高于MMSE評分發(fā)生率(P＜0.05)，提示MoCA評估法術后認知功能障礙檢出敏感性較MMSE評估法高。本研究提示內(nèi)關、合谷穴穴位電刺激輔助全憑靜脈麻醉，在一定程度上可以減少瑞芬太尼用量、縮短蘇醒時間，降低患者術后認知功能障礙發(fā)生率。MoCA評估法術后認知功能障礙檢出敏感性可能高于MMSE評估法。