蔣雪飛

(佛山中醫(yī)院，佛山 528000)

控制排尿的中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變或損害，引起儲(chǔ)尿、排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder， NB)，是脊髓損傷常見的并發(fā)癥[1]。臨床上多表現(xiàn)為膀胱感覺損傷、膀胱容量減少、逼尿肌收縮減退、殘余尿量增加等復(fù)雜的排尿障礙癥狀[2]。若不及時(shí)治療，由于長時(shí)間膀胱排空障礙，過度充盈，膀胱黏膜充血、水腫，導(dǎo)致防御機(jī)制受損，造成泌尿系統(tǒng)感染、腎積水，嚴(yán)重者腎衰竭，甚至導(dǎo)致死亡[3]。目前，膀胱功能訓(xùn)練是脊髓損傷NB的主要康復(fù)手段，包括飲水計(jì)劃、間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練等[4]。中醫(yī)中藥治療該病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，敷臍是其中特色療法之一。筆者所在科室采用溫陽化氣方敷臍聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腎陽虛型脊髓損傷后NB患者35例，并與單純康復(fù)治療35例相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來源于2018年5月至2019年4月就診于佛山市中醫(yī)院骨傷綜合科，診斷明確為脊髓損傷后NB且中醫(yī)辨證為腎陽虛型的70例患者，按就診順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組中男26例，女9例;平均年齡(46±11)歲;平均病程(4.42±1.58)個(gè)月;損傷部位位于頸髓 9例，胸髓8例，腰髓18例。對(duì)照組中男25例，女10例;平均年齡(45±13)歲;平均病程(4.24±1.45)個(gè)月;損傷部分位于頸髓8例，胸髓7例，腰髓20例。兩組年齡、性別、病程和損傷部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]中有關(guān)脊髓損傷后NB的診斷;②中醫(yī)證型屬腎陽虛型，腎陽虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);③脊髓損傷不完全者;④能夠接受中醫(yī)護(hù)理方案;⑤患者意識(shí)清楚，同意參與試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①完全性脊髓損傷患者;②研究過程中死亡患者;③其他證型的患者;④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者;⑤認(rèn)知功能障礙、精神疾病患者;⑥其他原因引起的NB患者;⑦對(duì)實(shí)驗(yàn)所用膠布或外用藥物過敏患者。

1.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①基線資料不全患者;②治療過程中發(fā)現(xiàn)與納入標(biāo)準(zhǔn)不符患者;③未按規(guī)定治療或者在治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)不能繼續(xù)治療患者;④治療同時(shí)接受其他治療的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法。①通過各種訓(xùn)練手法鍛煉膀胱，促進(jìn)其功能恢復(fù)。例如訓(xùn)練患者正確的呼吸，鍛煉盆底肌，學(xué)會(huì)凱格爾運(yùn)動(dòng)法等。同時(shí)加強(qiáng)排尿意識(shí)以及反射性的排尿訓(xùn)練(如對(duì)大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行微弱的刺激或?qū)﹃幟珷坷?，上廁所的時(shí)候打開水龍頭，聽流水聲音等。每項(xiàng)訓(xùn)練由專門康復(fù)師負(fù)責(zé)完成，每日1次，7 d為1個(gè)療程，持續(xù)4個(gè)療程;②根據(jù)殘余尿量進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，操作過程中嚴(yán)格無菌操作;③制定飲水計(jì)劃，按計(jì)劃規(guī)律飲水，每日飲水控制在1500～2000 mL，在白天均衡少量飲水，每次飲水最大量不超過400 mL，晚上8:00后不再喝水，一直持續(xù)到上午6:00。

2.2 觀察組

在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療上采用敷臍。采用溫陽化氣方，藥方組成為桂枝6 g，制附子6 g，干姜10 g，牛膝15 g，肉桂6 g，淫羊藿15 g，熟地10 g，冰片3 g，所有藥品均由馮了性(佛山)藥材飲片有限公司提供。藥品粉碎后過800目篩，充分?jǐn)嚢杌靹騻溆?。治療前先用溫水?duì)患者臍部進(jìn)行清潔，稱量15～20 g藥粉放置于10～15 mL白酒中，充分?jǐn)嚢?、調(diào)勻成糊狀，填入肚臍，用干棉球壓緊后，采用6 cm×7 cm固定貼[3M Health Care，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第2644698號(hào)]貼緊，敷藥時(shí)間為20:00-8:00。每日1次，次日取下膏藥，溫水抹洗干凈。7 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。同時(shí)，觀察局部皮膚有無瘙癢、紅疹等過敏現(xiàn)象。若有，立即停止敷臍，局部外涂皮康霜或膚輕松軟膏，剔除本研究。敷臍藥粉由醫(yī)院制劑中心統(tǒng)一配制、混合均勻。制定相關(guān)操作規(guī)程，對(duì)參與該課題相關(guān)人員，統(tǒng)一組織康復(fù)訓(xùn)練、敷臍操作、量表學(xué)習(xí)等培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 排尿日記

詳細(xì)記錄患者24 h排尿次數(shù)、24 h尿失禁次數(shù)及每次排尿量，并計(jì)算兩組治療前和治療后連續(xù)3 d日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量、日均尿失禁次數(shù)。

3.1.2 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

采用加拿大Laboria Dephis尿流動(dòng)力學(xué)分析儀進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)分析，分析最大膀胱容量、膀胱排尿壓力和殘余尿量。

3.1.3 核心下尿路癥狀評(píng)分

采用核心下尿路癥狀評(píng)分[7](Core Lower Urinary Tract Symptom Score， CLSS)進(jìn)行癥狀評(píng)定，總分為0～30分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定?？傆行?[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

痊愈:可自行排尿，殘余尿量＜50 mL。

顯效:可自行排尿，殘余尿量為50～100 mL。

有效:偶爾能夠自行排尿，殘余尿量為50～100 mL，需借助間歇性導(dǎo)尿管排除余尿。

無效:癥狀無明顯改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)比較采用t’檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組排尿日記比較

兩組治療前日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量、日均尿失禁次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)均較同組治療前明顯降低，日均單次排尿量均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組治療后日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)明顯低于對(duì)照組，日均單次排尿量明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組排尿日記比較 (±s)

表1 兩組排尿日記比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 日均排尿次數(shù)(次) 日均單次排尿量(mL) 日均尿失禁次數(shù)(次)觀察組 35 治療前 18.62±3.60 62.75±28.83 8.42±2.56治療后 9.54±2.821)2) 232.72±45.851)2) 3.52±1.821)2)對(duì)照組 35 治療前 18.24±3.35 63.43±30.21 8.63±2.74治療后 13.53±2.471) 166.58±39.551) 5.28±2.461)

3.4.2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和CLSS評(píng)分比較

兩組治療前最大膀胱容量、膀胱排尿壓力、殘余尿量及CLSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后最大膀胱容量、膀胱排尿壓力高于同組治療前(P＜0.05)，殘余尿量及CLSS評(píng)分低于同組治療前(P＜0.05);觀察組治療后最大膀胱容量、膀胱排尿壓力高于對(duì)照組，殘余尿量及CLSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和CLSS評(píng)分比較 (±s)

表2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和CLSS評(píng)分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

?項(xiàng)目 觀察組(35例) 對(duì)照組(35例)治療前 治療后 治療前 治療后最大膀胱容量(mL) 252.14±58.44 364.83±41.261)2) 249.26±60.17 302.25±33.141)膀胱排尿壓力(cmH2O) 40.24±8.66 68.45±11.161)2) 41.08±7.85 57.24±10.061)殘余尿量(mL) 136.52±21.36 61.22±13.401)2) 135.46±22.08 94.47±15.871)1)2)1)CLSS評(píng)分(分) 24.16±2.72 11.25±1.08 25.32±3.07 18.47±1.12

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為88.6%，明顯高于對(duì)照組的68.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.158，P=0.041)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

脊髓損傷后，脊髓的橫斷面以下發(fā)生了功能缺失或功能減退，脊髓損傷后常見的疾病為神經(jīng)源性膀胱。正常的排尿反射是一種復(fù)雜的反射活動(dòng)，膀胱充盈后會(huì)興奮膀胱壁內(nèi)牽張感受器，神經(jīng)沖動(dòng)通過盆神經(jīng)傳入纖維傳至骶髓初級(jí)排尿反射中樞，進(jìn)而上傳至大腦皮層高級(jí)排尿反射中樞，大腦皮層發(fā)出沖動(dòng)通過下行傳導(dǎo)束和脊髓排尿中樞傳至骶髓的初級(jí)排尿中樞，盆神經(jīng)傳出纖維興奮，腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)受到抑制，讓膀胱肌收縮，尿道括約肌放松，使膀胱中的尿液排出[9]。當(dāng)脊髓損傷后，排尿反射無法完成，影響膀胱功能，出現(xiàn)膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，充盈的膀胱使膀胱壁充血、水腫，防御機(jī)制減弱，易并發(fā)尿路感染、尿路結(jié)石，甚至引起腎衰竭[10]。治療神經(jīng)源性膀胱首要原則在于保護(hù)腎臟功能，避免腎臟積水、腎盂腎炎等情況發(fā)生，盡快恢復(fù)膀胱功能。

神經(jīng)源性膀胱治療的目標(biāo)是盡量采用當(dāng)前最有效的治療方法，恢復(fù)患者下尿路的功能，以此保護(hù)其上尿路的功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，提升患者生活質(zhì)量。膀胱功能障礙類型的不同其治療方法也有不同。常用的西醫(yī)治療方法主要為手術(shù)介入治療、藥物治療、功能訓(xùn)練等。目前治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱主要采用膀胱功能訓(xùn)練，主要包括制定飲水計(jì)劃、間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等[11]。目的在于恢復(fù)膀胱容量，增強(qiáng)膀胱順應(yīng)性，減少膀胱、輸尿管反流，保護(hù)上尿路，恢復(fù)控尿能力，減少尿失禁，改善下尿路功能并減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。但需要注意，在膀胱功能康復(fù)護(hù)理時(shí)一定要注意兩點(diǎn)，一是在導(dǎo)尿前，多鼓勵(lì)患者可以自己先嘗試著排尿，但不能強(qiáng)行用手來對(duì)下腹部按壓來促進(jìn)排尿;二是需要根據(jù)所擬定的導(dǎo)尿時(shí)間操作，并且要嚴(yán)格遵守，保持膀胱的容量不超過500 mL，且不能在患者有尿意的時(shí)候行導(dǎo)尿操作，防止出現(xiàn)尿路感染。

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)學(xué)中“癃閉”和“遺溺”范疇，病位主要在腎與膀胱，與肺、脾、肝、三焦有一定的關(guān)系。正常水液代謝中，尿液的排出有賴于腎與膀胱氣化作用。同時(shí)，水液的調(diào)節(jié)，開闔有度，避免“非時(shí)而下”，依靠腎氣的固攝之功。膀胱為州都之官，也需依賴腎氣，氣化則能出矣。可見全身水液的代謝全賴于腎陽和膀胱的溫煦氣化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是因?yàn)橥鈧蚴中g(shù)造成絡(luò)脈損傷，消耗機(jī)體大量的元?dú)?，?dǎo)致氣血虧虛，腎失于溫煦氣化，導(dǎo)致膀胱氣化功能障礙，引起津液代謝障礙。因此治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的關(guān)鍵在于溫陽化氣。中醫(yī)治療方法有穴位注射、針灸療法、中藥熏蒸等，如將神經(jīng)節(jié)苷脂的藥物在相應(yīng)穴位上進(jìn)行注射，可以明顯改善脊髓損傷患者的膀胱殘尿量[13]。

敷臍是一種中醫(yī)外治療法，作用部位位于神闕穴，以全息理論為基礎(chǔ)，臍是人體最大的全息元，包含許多先天、后天的信息[14-17]。神闕聯(lián)系身體的各個(gè)脈絡(luò)，可調(diào)節(jié)全身的經(jīng)氣以及五臟六腑，改善失調(diào)的臟腑功能[18]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，臍部有著非常豐富的血管和神經(jīng)，可接收來自于外部環(huán)境的變化信息，同時(shí)把信息導(dǎo)入人體，激發(fā)對(duì)應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境[19]。藥粉末填塞臍部可促進(jìn)藥物的快速吸收，且神闕穴附近腹壁表皮角質(zhì)層較薄，加強(qiáng)藥物滲透性。本研究選用的溫陽化氣方，由桂枝、制附子、干姜、牛膝、肉桂、淫羊藿、熟地、冰片組成，方中桂枝辛溫，《本經(jīng)疏證》記載其具有和營、通陽、下氣、利水、行瘀、補(bǔ)中的功效，為通陽化氣之要藥。肉桂善補(bǔ)命門不足，益火消陰，《本草匯》論述到:“下行而補(bǔ)腎，能導(dǎo)火歸原以通其氣”，附子辛溫大熱，補(bǔ)火助陽，干姜辛溫，溫陽通脈。“附子守而不走，干姜守而不走”，兩者配合相互為用，相得益彰，共奏補(bǔ)火助陽之功。牛膝、淫羊藿用于補(bǔ)腎助陽，甘溫益陽氣以助膀胱氣化?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，牛膝成分牛膝多肽具有神經(jīng)保護(hù)作用，牛膝水煎液有利尿作用[20]。熟地，補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓，佐以養(yǎng)陰之品，以達(dá)到“陰中求陽”之效，避免“無陰則陽無以化”。冰片芳香透絡(luò)，能夠增強(qiáng)藥物穿透作用，促進(jìn)藥物吸收。

本研究調(diào)查顯示，溫陽化氣方敷臍聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腎陽虛型脊髓損傷后 NB，能夠影響排尿日記、尿動(dòng)力學(xué)和核心下尿路癥狀評(píng)分，提高臨床療效，說明溫陽化氣方敷臍聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腎陽虛型脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，可以促進(jìn)膀胱反射恢復(fù)并改善膀胱功能，建立規(guī)律的排尿習(xí)慣。