張茉莉，王曉光，單鄭鵬，董寶強(qiáng)

(1.深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，深圳 518000；2.大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，大連 116000；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847）

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)臨床表現(xiàn)主要有月經(jīng)失調(diào)、不孕、雄激素過度等，嚴(yán)重影響育齡期女性的生育，下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸功能失調(diào)常引起排卵障礙，其主要表現(xiàn)為肥胖、糖耐量減低和血脂代謝異常，屬于青春期和育齡期婦女常見的一種內(nèi)分泌紊亂綜合征[1-2]。目前關(guān)于 PCOS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究采取經(jīng)典藥物炔雌醇環(huán)丙孕酮片(屬于炔雌醇與環(huán)丙孕酮復(fù)方制劑)[3]，可以轉(zhuǎn)換子宮內(nèi)膜并降低高雄激素血癥，然后經(jīng)長期用藥，發(fā)現(xiàn)對體質(zhì)量指數(shù)無明顯改善，且性激素變化較單一[4]。中醫(yī)多靶點(diǎn)、多途徑的作用特點(diǎn)，相對于西藥來說，更有利于改善PCOS患者子宮、卵巢內(nèi)環(huán)境，提高臨床療效。單純應(yīng)用西藥治療以改善癥狀和提高妊娠率為主，雖能有效提高成熟卵泡數(shù)量，但其質(zhì)量差，不能有效改善子宮內(nèi)環(huán)境，致排卵率高，妊娠率低，流產(chǎn)率高，而針刺關(guān)鍵穴位，可調(diào)節(jié)女性的經(jīng)帶胎產(chǎn)，改善體內(nèi)激素水平[5-6]。本研究探討針刺聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片對PCOS不孕患者子宮內(nèi)膜厚度、排卵率及臨床妊娠率的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017年1月至2019年1月收治的PCOS不孕患者64例，采用查隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組32例。兩組年齡、不孕年限、體質(zhì)量和促卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone， FSH)、血清雌二醇(estradiol， E2)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 不孕年限(年) 體質(zhì)量(kg/m2) FSH(mIU/mL) E2(pg/mL)觀察組 32 26±4 2.74±0.62 27.01±3.79 6.98±2.49 68.09±24.81對照組 32 26±4 2.81±0.65 26.94±3.72 7.03±2.51 67.82±24.76 t - 0.030 0.376 0.075 0.080 0.044 P - 0.977 0.708 0.941 0.937 0.965

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會推薦的 2003年鹿特丹多囊卵巢綜合征的診斷擬定關(guān)于 PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。出現(xiàn)無排卵或排卵稀發(fā)等排卵障礙癥狀，或者伴有閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)等癥狀;經(jīng)過超聲診斷出雙側(cè)卵巢成多囊性改變，生化檢查出高胰島素血癥或高雄激素血癥等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]第7版教材有關(guān)腎陽虛證PCOS的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。月經(jīng)經(jīng)期延后，且量少，經(jīng)色紫黑色伴血塊;有頭暈或耳鳴、乳房脹痛、腰部疼痛等癥狀;毛發(fā)增多，且大便秘結(jié)，形體肥胖等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者年齡在 20～40歲;③病情穩(wěn)定且意識清晰，無語言功能障礙不影響醫(yī)患交流;④近期未進(jìn)行疾病的相關(guān)特殊治療;⑤近3個(gè)月內(nèi)未使用過影響內(nèi)分泌的藥物和避孕藥者;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對治療的相關(guān)藥物成分過敏者;②合并血管畸形、腫瘤、膿腫等腦疾病者;③伴肝功能、腎功能、甲狀腺功能等障礙者;④合并嚴(yán)重胰島素抵抗的PCOS患者;⑤伴消化道動(dòng)力的全身疾病者;⑥因個(gè)人原因無法完成治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

患者入院后，先行血、尿、便常規(guī)，肝腎功能及心電圖等檢查，對照組給予口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字J20140114)治療，每日1片，連用21 d，月經(jīng)第5天開始服用，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，患者在用藥前和連續(xù)治療2個(gè)月后第3次月經(jīng)來潮的第3天早晨空腹抽靜脈血檢測基礎(chǔ)血清激素和體質(zhì)量指數(shù)，隨即開始誘導(dǎo)排卵，口服來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19991001)每日5 mg，連用5 d，如果卵泡發(fā)育遲緩加用尿促性腺激素(珠海麗珠制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號H10940097)80～140 U肌內(nèi)注射，每日1次，陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上，同時(shí)避開月經(jīng)期針刺治療，取肝俞、腎俞、脾俞、胃俞、關(guān)元、三陰交、氣海、足三里、子宮。先局部常規(guī)穴位消毒，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，患者取臥位，快速垂直刺入皮下 20～25 mm，可捻轉(zhuǎn)，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后每隔10 min行針1次，30 min后起針，腹部與背部腧穴交替運(yùn)用，隔日治療1次，每周針刺3次，共治療2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清激素水平測定

采集空腹肘靜脈血 10 mL，送檢驗(yàn)科檢驗(yàn)性激素，用化學(xué)發(fā)光法檢測基礎(chǔ)FSH和E2。

3.1.2 妊娠判定

采用陰道B超監(jiān)測，排卵后15 d檢測血清絨毛膜促性腺激素(β-HCG)＞25 U/L診斷為生化妊娠，臨床妊娠為間隔15 d后陰道B超見孕囊診斷。

3.1.3 促排卵周期指標(biāo)

①HCG日子宮內(nèi)膜厚度，肌內(nèi)注射HCG日B超監(jiān)測主導(dǎo)卵泡最大直徑＞18 mm時(shí)的子宮內(nèi)膜厚度;②排卵率(%)為促排卵周期HCG注射后48 h陰道B超監(jiān)測≥18 mm成熟卵泡消失或卵泡壁塌陷者例數(shù)/促排卵例數(shù);③臨床妊娠率(%)，采用陰道B超監(jiān)測，排卵后30 d復(fù)查B超見妊娠囊者例數(shù)。

3.1.4 其他

觀察兩組月經(jīng)恢復(fù)率及復(fù)發(fā)率，卵巢體積與竇卵細(xì)胞數(shù)目等，并記錄紅腫、惡心嘔吐、頭暈等不良現(xiàn)象。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果。

治愈:癥狀消失，且性激素水平正常，月經(jīng)規(guī)律可正常妊娠。

顯效:癥狀部分消失，正常排卵，月經(jīng)規(guī)律，但未妊娠。

有效:癥狀好轉(zhuǎn)，月經(jīng)正常，排卵不規(guī)律，未妊娠。

無效:癥狀及月經(jīng)周期、排卵情況均無改善甚至加重。

總有效率=[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率和百分比描述，比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組月經(jīng)恢復(fù)率、自主排卵率及復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者月經(jīng)恢復(fù)率、自主排卵率高于對照組(P＜0.05)，復(fù)發(fā)率低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組月經(jīng)恢復(fù)率、自主排卵率及復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后卵巢體積、竇卵細(xì)胞數(shù)目、子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組治療前卵巢體積、竇卵細(xì)胞數(shù)目、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后卵巢體積、竇卵細(xì)胞數(shù)目下降，子宮內(nèi)膜厚度顯著升高(P＜0.05)，觀察組的卵巢體積、竇卵細(xì)胞數(shù)目低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率(93.8%)明顯高于對照組(71.9%)(χ2=5.379，P=0.020)。詳見表 4。

表3 兩組治療前后卵巢體積、竇卵細(xì)胞數(shù)目、子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s)

表3 兩組治療前后卵巢體積、竇卵細(xì)胞數(shù)目、子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 卵巢體積(v/mL) 竇卵細(xì)胞數(shù)目(個(gè)) 子宮內(nèi)膜厚度(mm)images/BZ_51_592_870_705_918.pngimages/BZ_51_871_870_983_918.pngimages/BZ_51_1175_870_1288_918.pngimages/BZ_51_1457_870_1569_918.pngimages/BZ_51_1763_870_1876_918.pngimages/BZ_51_2047_870_2159_918.png觀察組 32 14.06±0.48 7.26±0.401) 15.16±0.69 4.21±0.591) 5.52±0.21 9.98±0.261)對照組 32 14.01±0.42 9.51±0.391) 15.08±0.82 7.57±0.661) 5.47±0.18 7.42±0.131)t - 0.444 22.783 0.422 21.470 1.023 49.818 P - 0.659 0.005 0.674 ＜0.001 0.311 ＜0.001

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.4 兩組妊娠率比較

觀察組生化妊娠率及臨床妊娠率均高于對照組(χ2=9.328，P=0.002;χ2=7.943，P=0.005)。詳見表 5。

3.4.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組(32例)有2例紅腫，1例惡心嘔吐，1例頭暈;對照組(32例)有1例，3例惡心嘔吐，2例頭暈，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(12.5%)與對照組(18.8%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.474，P=0.491)。

4 討論

多囊卵巢綜合征(PCOS)為生育期婦女月經(jīng)紊亂的常見原因，PCOS不孕患者難以把握自身的排卵受孕期，具有高度異質(zhì)性及復(fù)雜性，給育齡婦女的生育造成了較大的困擾，屬于稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的綜合征，其發(fā)病率為 5%～10%[11]。目前單純應(yīng)用西藥促排卵類藥物促排卵，以提高妊娠率，但其質(zhì)量差，妊娠率低，流產(chǎn)率高，如炔雌醇環(huán)丙孕酮片為患者調(diào)經(jīng)后促排卵藥物使用的一線治療方案，長時(shí)間應(yīng)用不良反應(yīng)較多，且停藥后易復(fù)發(fā)，且促排卵時(shí)卵泡發(fā)育目標(biāo)與實(shí)際生長存在顯著差異，排卵率與臨床妊娠率有差距[12]。PCOS以育齡期婦女為主要人群，表現(xiàn)為肥胖、不孕、月經(jīng)不調(diào)、高胰島素癥及高雄激素癥等，嚴(yán)重影響患者的身心健康，對于育齡期婦女而言，PCOS所致不孕是其重要的致病后果，關(guān)系患者的家庭婚姻生活[13]。研究認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合具有促排卵率高[14]，受孕率高，流產(chǎn)低等優(yōu)勢。

在中醫(yī)學(xué)上，將PCOS歸屬為“月經(jīng)病”“不孕”等范疇，HPO軸功能失調(diào)與基本病機(jī)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失約，肝、腎、脾、胃功能失調(diào)等病理密切相關(guān)[15]。PCOS不孕患者卵泡發(fā)育受困于體內(nèi)激素紊亂，而FSH在卵泡發(fā)育過程中可使竇前卵泡及竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞增殖與分化，從而促進(jìn)卵細(xì)胞生長發(fā)育和成熟，還可激活顆粒細(xì)胞內(nèi)的芳香化酶，使卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生的大量雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，雌激素在 FSH的協(xié)同作用下可激發(fā)排卵，促進(jìn)顆粒細(xì)胞黃素化，并分泌孕激素[16]。PCOS的病因?yàn)槟I藏精、腎氣不足，沖任空虛，針刺足三里及三陰交具有健運(yùn)脾胃和補(bǔ)益氣血的功效;關(guān)元、氣海穴可填補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)氣行血;腎俞、脾俞、胃俞、肝俞可達(dá)到補(bǔ)腎精、健脾陽、助氣機(jī)舒運(yùn)的目的[17];子宮穴可促進(jìn)局部氣血運(yùn)行并改善盆腔功能，故諸穴施治具有調(diào)節(jié)人體的臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能狀態(tài)、益氣活血、運(yùn)化精微、疏調(diào)水道的功效[18]。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)觀察組針刺輔助治療后PCOS不孕患者的卵巢體積、竇卵細(xì)胞數(shù)目下降，子宮內(nèi)膜厚度顯著升高，這可能因經(jīng)典藥物炔雌醇環(huán)丙孕酮片是炔雌醇與環(huán)丙孕酮復(fù)方制劑，有轉(zhuǎn)換子宮內(nèi)膜，降低高雄激素血癥的作用。另有學(xué)者[19]研究 142例多囊卵巢綜合征患者，發(fā)現(xiàn)研究組治療后卵巢形態(tài)變化率、子宮內(nèi)膜厚度與對照組比較明顯升高，其 6個(gè)月累計(jì)排卵率和累計(jì)妊娠率均明顯高于對照組，本研究結(jié)果同上述觀點(diǎn)一致。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合針刺輔助治療可起到良性干預(yù)作用，有效避免 PCOS不孕患者使用促排卵藥物誘導(dǎo)排卵面臨的諸多風(fēng)險(xiǎn)，如藥物抵抗，卵泡發(fā)育遲滯等，證實(shí)中西結(jié)合治療PCOS不孕患者可改善生殖激素紊亂，增加卵巢血液供應(yīng)，增加子宮內(nèi)膜厚度，提高排卵率和妊娠率。

綜上所述，針刺聯(lián)合西藥對PCOS不孕患者療效確切，可有效改善其子宮內(nèi)膜厚度，提高排卵率及臨床妊娠率，具有安全性。