馬桂芝，胡智海，施茵 ，王毅，何婧，張艾嘉，董燁卿

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海 200030;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種以育齡期婦女卵泡發(fā)育異?；驘o排卵、高雄激素(癥)為主要特征，同時(shí)伴有糖脂代謝異常的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病[1]，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，育齡期女性中PCOS的發(fā)病率為6%～21%[2]，同時(shí)約50%的PCOS患者存在超重或肥胖[3]。郭瑞等[4]認(rèn)為，胰島素抵抗和高胰島素血癥是早期和中期引發(fā)PCOS的直接原因。PCOS患者的高胰島素(insulin， INS)水平可誘發(fā)高脂血癥[5-6]。PCOS患者大部分存在體內(nèi)脂肪代謝紊亂的現(xiàn)象，尤其是體質(zhì)量指數(shù)過高的患者，其外周血液中的甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇的含量是直線上升的[5]。肥胖會使PCOS患者對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致患者體內(nèi)糖脂代謝異常的發(fā)生[5]。因而，對肥胖型 PCOS患者控制體質(zhì)量及改善糖脂代謝紊亂癥狀成為目前臨床研究的重要方向。本研究采用穴位埋線加口服二甲雙胍治療 PCOS患者 42例，并與單純口服二甲雙胍治療42例相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

84例肥胖型PCOS患者，均為2017年8月—2019年 2月在針灸門診就診的患者，按就診順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組42例和對照組42例。觀察組年齡16～34歲，平均(26±2)歲;病程1.5～9年，平均病程(4.9±0.2)年。對照組年齡17～32歲，平均(25±1)歲;病程 2～8.5年，平均病程(5.1±0.3)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)

①月經(jīng)推遲，經(jīng)血量少，顏色呈淡紅色，質(zhì)地比較黏膩;慢慢閉經(jīng)的適齡婦女;結(jié)婚后長時(shí)間沒有生育的婦女。②身體超重，胸悶惡心，神色疲倦，白帶量多。③舌淡，有齒印，舌苔黏膩，脈滑。符合①③兩項(xiàng)的情況，同時(shí)伴有②一個(gè)或兩個(gè)現(xiàn)象的患者，便可以診斷[7]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2003年歐洲人類生殖和胚胎(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)會(ASRM)在鹿特丹專家會議上推薦的 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)。肥胖標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年提出的亞太地區(qū)肥胖防治指南的建議，BMI≥25 kg/m2;胰島素抵抗(IR)判斷標(biāo)準(zhǔn)，借助穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)來評定患者對胰島素的抵抗情況，以HOMA-IR≥2.21為胰島素抵抗[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在16～34歲;③接受本療法前3個(gè)月未接受其他治療方法，且治療前2周內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、激素類藥物;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有 PCOS的同時(shí)還具有其他內(nèi)分泌紊亂疾病的患者;②接受治療前 3個(gè)月內(nèi)使用過激素類藥物的患者;③有藥物過敏史的患者;④患有嚴(yán)重的原發(fā)性心臟病、腎臟疾病的患者和精神疾病患者。

1.5 終止和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差，未按規(guī)定接受治療或者自行退出者;②有不良反應(yīng)或不良事件，不適宜繼續(xù)目前治療者;③因其他各種原因退出治療、失訪者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予二甲雙胍(批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字 H11020596，北京市永康藥業(yè)有限公司，0.25 g/片)治療，每次0.5 g，早中晚3次口服，共治療3個(gè)月。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位埋線治療。取脾俞、腎俞、天樞、陰陵泉、豐隆、水分、足三里、三陰交、關(guān)元、帶脈穴。穴位局部消毒后，選用7號一次性埋線針(鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))及4-0號的可吸收膠原蛋白線(山東博達(dá)醫(yī)療用品股份有限公司生產(chǎn))，將膠原蛋白線穿進(jìn)埋線針后，在上述穴位迅速透皮，得氣后，緩慢將針芯推入并將針管退出，埋線當(dāng)天穴位局部不能沾水。避開生理期，每10 d進(jìn)行1次，連續(xù)治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后的腰圍情況、BMI，進(jìn)行中醫(yī)證候積分評定并記錄 BBT情況，檢測治療前后兩組患者的空腹胰島素、HOMA-ZR及總膽固醇(TC)、總甘油三醇(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中治療“月經(jīng)不調(diào)”“閉經(jīng)”“不孕”的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。

痊愈:月經(jīng)周期基本正常，月經(jīng)色、質(zhì)、量正常，BBT雙相，相關(guān)性激素指標(biāo)正常，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥90%。

有效:月經(jīng)周期和月經(jīng)色、質(zhì)、量有改善，BBT有雙相，相關(guān)性激素指標(biāo)改善，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥33.3%。

無效:治療前后癥狀、相關(guān)性激素指標(biāo)及BBT均無變化，中醫(yī)證候療效指數(shù)＜33.3%。

療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組有1例患者因個(gè)人原因退出觀察，1例患者因接受其他治療，退出觀察。對照組1例患者因個(gè)人原因退出觀察。由表1可見，兩組總有效率比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組患者治療前后BMI、腰圍、空腹胰島素及HOMA-ZR比較

兩組患者治療前與治療后 BMI、腰圍、空腹胰島素及 HOMA-ZR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后，觀察組BMI、空腹胰島素及HOMA-ZR優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組腰圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。提示穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍口服可以明顯降低肥胖型多囊卵巢綜合征的 BMI，降低患者的空腹胰島素水平，改善胰島素抵抗。

表2 兩組治療前后BMI、腰圍、空腹胰島素及HOMA-ZR比較 (±s)

表2 兩組治療前后BMI、腰圍、空腹胰島素及HOMA-ZR比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 BMI(kg/m2) 腰圍(cm) 空腹胰島素 HOMA-IR對照組 41 治療前 27.65±2.42 88.72±2.67 20.78±1.47 3.18±1.73治療后 23.67±1.321) 84.31±1.711) 16.28±1.261) 1.76±0.621)觀察組 40 治療前 28.02±2.76 89.86±2.89 21.12±1.61 3.34±2.03治療后 21.38±1.121)2) 79.12±1.561) 10.45±1.021)2) 1.34±0.521)2)

3.4.3 兩組患者治療前后血脂水平比較

兩組治療后血脂水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后，兩組 TC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組TG、LDL-C、HDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。提示穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍口服能明顯改善患者的TG、LDL-C、HDL-C水平，療效優(yōu)于單純口服二甲雙胍。

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較 ( ±s,mmol/L)

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較 ( ±s,mmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 TC TG LDL-C HDL-C對照組 41 治療前 4.98±0.62 1.95±0.29 2.87±0.46 1.19±0.21治療后 4.26±0.531) 1.31±0.131) 2.59±0.27 1.35±0.291)觀察組 40 治療前 5.06±0.69 2.01±0.34 2.97±0.47 1.17±0.20治療后 4.07±0.421) 1.20±0.111)2) 2.21±0.171)2) 1.62±0.31)2)

4 討論

多囊卵巢綜合征(PCOS)屬中醫(yī)學(xué)中的“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 PCOS的發(fā)病與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，發(fā)病的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本乃發(fā)病基礎(chǔ)，痰濕、血瘀、肝郁為標(biāo)是發(fā)病誘因，腎虛則推動溫煦功能失職，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻和水液傳化失司，進(jìn)而產(chǎn)生血瘀、痰濕及肝郁相兼的病機(jī)，從而出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)水稀發(fā)、閉經(jīng)、肥胖、不孕等癥狀。研究認(rèn)為，痰濕阻滯是肥胖型PCOS患者發(fā)病原因[9-10]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者普遍存在胰島素抵抗，胰島素抵抗是PCOS患者最基本的病理特征[11]。對肥胖型和非肥胖型PCOS患者的比較研究中發(fā)現(xiàn)，肥胖型較非肥胖型PCOS患者存在更嚴(yán)重的代謝紊亂，肥胖進(jìn)一步加重了PCOS患者的IR。有研究發(fā)現(xiàn)肥胖可以通過改變胰島素受體信號傳導(dǎo)及抑制胰島素(INS)在骨骼肌及肝臟的效應(yīng)等機(jī)制，使PCOS患者出現(xiàn)IR和高INS血癥，增加遠(yuǎn)期2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，高INS可導(dǎo)致卵巢和腎上腺合成及釋放雄激素增加，抑制肝臟合成性激素結(jié)合蛋白，使體內(nèi)雄激素水平增高[12]，患者血中性激素結(jié)合球蛋白下降，致使體內(nèi)游離雌二醇增加，脂肪細(xì)胞分裂，從而導(dǎo)致脂肪積聚，降低機(jī)體對INS的敏感性，從而進(jìn)一步加重IR和高INS血癥[13]?？梢姡e極改善PCOS患者胰島素抵抗，控制體質(zhì)量、改善肥胖癥狀，糾正其糖脂代謝紊亂，不但對改善 PCOS臨床癥狀具有重要意義，而且對預(yù)防 2型糖尿病及心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有積極作用。

覃慶媛等[14]研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可改善 PCOS患者糖脂代謝紊亂的癥狀，并能提高患者體內(nèi)胰島素敏感性。本研究結(jié)果顯示口服二甲雙胍可降低肥胖型PCOS患者的TG、TC、HDL-C水平，有改善其糖脂代謝的作用，并且能夠明顯改善患者的胰島素抵抗情況，與以往研究相符。

近年來，針灸和中藥治療胰島素抵抗或腎虛痰濕型PCOS的療效已被廣泛驗(yàn)證[15-18]，與西醫(yī)的單純促排卵和激素類藥物治療相比，其在不良反應(yīng)和療效的持久性上均有明顯的優(yōu)勢。穴位埋線療法通過在腧穴內(nèi)埋入可吸收的膠原蛋白線，膠原蛋白線在人體分解吸收的過程中對腧穴形成持續(xù)性的類針刺效應(yīng)，從而獲得長效柔和的針刺療效，該療法通過調(diào)節(jié)患者的自主神經(jīng)功能，控制熱量的攝入，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體對葡萄糖的利用，降低脂肪蓄積，達(dá)到改善代謝紊亂的作用。穴位埋線治療PCOS的多項(xiàng)臨床研究顯示，穴位埋線能夠調(diào)節(jié)PCOS患者生殖內(nèi)分泌激素水平，并能夠改善胰島素抵抗[19-22]。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)穴位埋線能夠改善多囊卵巢大鼠異常增高的LH分泌，改善大鼠胰島素抵抗，降低雄激素水平[23-25]。本研究結(jié)果提示，治療后，觀察組患者的空腹胰島素水平、甘油三酯水平明顯低于對照組，患者在接受穴位埋線及二甲雙胍口服治療后高密度脂蛋白膽固醇水平比治療前升高幅度較大，與對照組比較有顯著性差異;結(jié)果顯示觀察組在改善血脂異常、胰島素抵抗方面均優(yōu)于對照組，具有顯著性差異。研究結(jié)果提示穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍口服在改善肥胖型PCOS患者糖脂代謝方面明顯優(yōu)于單純口服二甲雙胍，有顯著性差異。觀察組治療效果優(yōu)于對照組，有顯著差異(P＜0.05)，二甲雙胍口服對于PCOS患者的糖脂代謝紊亂具有一定的治療作用，采用穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍口服，臨床效果較為顯著。穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍口服可能通過改善肥胖型PCOS患者的糖脂代謝水平，從而改善胰島素抵抗，達(dá)到治療作用，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，其具體的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。