趙盼盼，劉智斌，魯剛，曹星，薛捷文

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，咸陽 712083;3.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004)

功能性腸病是指一組由心理、生理、社會(huì)因素等相互作用而產(chǎn)生，存在消化道癥狀但無器質(zhì)或生化異常改變的一類消化系統(tǒng)疾病[1]。相關(guān)研究表明本病的發(fā)生可能與精神心理、運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟感覺異常、神經(jīng)免疫機(jī)制、腦-腸互動(dòng)、遺傳等因素有關(guān)[2]，在我國該病的發(fā)病率約20%[3-4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的治療主要依賴于口服西藥治療，該類療法雖即時(shí)療效明顯，但存在個(gè)體治療效果差異大、長期使用存在耐藥性、遠(yuǎn)期療效較差、撤藥后遺癥明顯等弊端[5-6]，故為該病探求科學(xué)化的治療方案尤為重要。

為進(jìn)一步探究不同穴位對功能性腸病的雙向調(diào)節(jié)作用及療效，本文基于國家973課題——“針刺不同穴位對功能性腸病的雙向調(diào)節(jié)作用及機(jī)制[1，7]”，立足于現(xiàn)有對功能性腸病的理論研究成果[8-9]，以俞募配穴法理論為基礎(chǔ)，觀察了電針天樞、大腸俞二穴對功能性腸病的臨床效果及作用機(jī)理，其結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

118例患者均來自于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸推拿科于2016年6月至2018年11月招募的功能性腸病的患者，依據(jù)功能性腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、按患者的臨床癥狀分為腹瀉組和便秘組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 功能性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]

參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，排除器質(zhì)性病變，同時(shí)符合以下3個(gè)條件即可考慮診斷為功能性腹瀉。①反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)水樣糞或糊狀糞(排稀糞);②至少 75%的排便不伴有腹痛或腹部不適的癥狀;③符合以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)且癥狀至少持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)1個(gè)月，并且出現(xiàn)時(shí)間在近3個(gè)月內(nèi)。

1.2.2 功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，至少符合下列條件中的2條，且每條需滿足至少每4次排便中出現(xiàn)1次。①排便費(fèi)力;②排便為硬便或干結(jié)為塊狀;③有排便不盡感;④排便時(shí)肛門有梗阻和(或)阻塞感;⑤排便時(shí)需用手指輔助、盆底支撐等輔助手段促進(jìn)排便;⑥排便次數(shù)少于3次/周。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[10]

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡 18～80歲;③治療前2周內(nèi)未接觸或使用本研究方案所涉及的療法及藥物者;④經(jīng)向患者告知該研究的目的和方法，同意治療及隨訪方案，并簽署知情同意書者;⑤經(jīng)血尿常規(guī)、糞常規(guī)/糞隱血、血液生化檢查以及結(jié)腸鏡和(或)鋇灌腸等檢查未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病及腸道器質(zhì)性疾病者;⑥同時(shí)未參加其他臨床研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因藥物或(及)腸器質(zhì)性病變或(及)應(yīng)激綜合征引起的功能性腸病;②排便習(xí)慣反復(fù)紊亂者;③結(jié)直(結(jié))腸癌家族史者;④伴黑便或便血、貧血、腹部包塊、發(fā)熱、消瘦等患者;⑤各器官原發(fā)或繼發(fā)嚴(yán)重病變者或存在循環(huán)、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能障礙者;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦繼發(fā)于外科術(shù)后或繼發(fā)性內(nèi)分泌、神經(jīng)、代謝障礙或(及)有凝血功能障礙者;⑧存在精神、認(rèn)知功能障礙等無法配合診療者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①觀察過程中發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的器質(zhì)性或循環(huán)、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾患者;②在觀察過程中，因其他較嚴(yán)重的疾病而影響治療者;③治療過程中發(fā)現(xiàn)同時(shí)接受本治療方案以外療法者;④不能堅(jiān)持治療或隨訪無結(jié)果者;⑤存在其他影響療效判定因素者。

2 治療方法

兩組選穴及操作相同?；颊邆?cè)臥位，取雙側(cè)天樞、大腸俞及輔助穴位(距離天樞、大腸俞循經(jīng)近心端3 mm處)[11]。常規(guī)碘酊消毒后，依據(jù)患者體型選用 0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm不銹鋼毫針迅速進(jìn)針后，予雙側(cè)天樞、大腸俞上行小幅提插捻轉(zhuǎn)，待局部酸脹得氣，輔助穴位淺刺 2分(＜5 mm)，不必行手法;將G6850-1型電針治療儀導(dǎo)聯(lián)一端接于天樞或大腸俞上，另一端接在同側(cè)輔助穴上，共4組;頻率20 Hz，疏密波，電流強(qiáng)度以患者耐受為度，刺激30 min后常規(guī)出針[12]。前2周，每日1次，治療6 d后，休息1 d后繼續(xù)治療;后2周，兩日1次，共治療4周19次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要結(jié)局指標(biāo)

根據(jù)日記卡分別記錄治療前、治療第3周、治療后1周、治療后3周、治療后5周內(nèi)1周完全自主排便總次數(shù)。

3.1.2 次要結(jié)局指標(biāo)

Bristol大便性狀分型判斷[13]，1型(1分)，分離的硬團(tuán);2型(2分)，團(tuán)狀塊;3型(3分)，干裂的香腸狀;4型(4分)，柔軟的香腸狀;5型(5分)，軟的團(tuán)塊;6型(6分)，泥漿狀;7型(7分)，水樣便。分別記錄治療前及治療第3周、治療后1周、治療后3周、治療后5周的大便分型評(píng)分(取1周的平均分)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]功能性腸病(腹瀉、便秘)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:癥狀、體征完全或基本消失，證候積分較治療前至少減少95%。

顯效:癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分較治療前至少減少70%～94%。

有效:癥狀、體征均有明顯改善，證候積分較治療前至少減少30%～69%。

無效:癥狀、體征均未見改善或加重，證候積分較治療前減少小于30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用配對t檢驗(yàn)對比治療前后自身差異，用獨(dú)立樣本t/t’檢驗(yàn)比較組間差異;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

腹瀉組的總有效率為 95.0%，便秘組為 91.4%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組不同時(shí)間自主排便次數(shù)比較

治療第 3周，兩組患者的自主排便次數(shù)均有效改善(P＜0.05)，治療后1周、治療后3周、治療后5周，兩組患者的自主排便次數(shù)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。由此表明，電針天樞、大腸俞可有效調(diào)節(jié)患者排便次數(shù)，且作用較持久。詳見表3。

表3 兩組不同時(shí)間自主排便次數(shù)比較 (±s,次)

表3 兩組不同時(shí)間自主排便次數(shù)比較 (±s,次)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療第3周 治療后1周 治療后3周 治療后5周腹瀉組 60 30.38±9.87 25.23±8.801) 14.15±7.342) 12.47±6.722) 12.33±5.972)便秘組 58 3.46±8.83 5.85±7.981) 7.02±7.612) 6.93±7.542) 6.96±7.562)

3.4.3 兩組不同時(shí)間糞便性狀評(píng)分比較

治療第 3周，兩組患者的大便性狀均有效改善(P＜0.05)，治療后1周、治療后3周、治療后5周，兩組患者的大便性狀均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。由此表明，電針天樞、大腸俞可有效改善患者大便性狀，且作用較持久。詳見表4。

表4 兩組不同時(shí)間糞便性狀評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組不同時(shí)間糞便性狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療第3周 治療后1周 治療后3周 治療后5周腹瀉組 60 6.46±2.84 5.57±1.731) 4.66±1.482) 4.53±1.092) 4.57±0.972)便秘組 58 2.37±2.68 3.36±1.931) 4.29±1.872) 4.18±1.852) 4.31±1.902)

4 討論

功能性腸病在中醫(yī)學(xué)中屬于“泄瀉”“便秘”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外邪侵襲、飲食不潔(節(jié))等外因和情志失宜、脾胃虛弱、年老體衰等內(nèi)因均可導(dǎo)致本病的發(fā)生[15-16];本病的病位在腸，病機(jī)為脾失健運(yùn)，腸道傳導(dǎo)失司;故對本病的治療，調(diào)理腸腑功能、健脾助運(yùn)是關(guān)鍵[17]。俞募配穴法為前后配穴法的重要組穴方案代表，臨床治療中，募穴多用來治療六腑病癥;背俞穴?？梢苑磻?yīng)臟腑功能的盛衰，用來診察、治療相應(yīng)臟腑病癥[18]。天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，為大腸募穴，具有健脾和胃、調(diào)和腸腑之功;大腸俞是足太陽膀胱經(jīng)穴，古今文獻(xiàn)對其主治記載為，主腸鳴、腹脹、泄瀉、便秘等病癥[19]。俞募配穴法的應(yīng)用依據(jù)有二點(diǎn)，一是俞、募穴均與臟腑關(guān)系極為密切，都是臟腑之氣輸注和會(huì)聚之處，既可反應(yīng)相關(guān)臟腑的疾病，又可調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑的功能以治療臟腑疾病;如《難經(jīng)·六十七難》:“……陰病行陽，陽病行陰，故令募在陰，俞在陽……”這就說明，對腰背部屬陽的俞穴刺激可起到治療功能失調(diào)屬陰的臟病;對胸腹部屬陰的俞穴刺激可以治療功能失調(diào)的屬陽的腑病[20]。二是俞穴和募穴均可調(diào)節(jié)本臟腑的陰陽;如《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“善用針者，從陰引陽，從陽引陰?！彼^從陰引陽是指屬于陽腑病的病氣，?？稍趯儆陉幏值哪佳ㄓ兴磻?yīng)，故多用其屬陰募穴來治療屬陽的腑病;從陽引陰是指五臟疾病常可反應(yīng)于陽分的背俞穴，故其背俞穴可用來治療屬陰的臟病[21]。在臨床診療過程中，疾病的發(fā)生發(fā)展是極為復(fù)雜的，往往可見臟病及腑、腑病及臟、虛實(shí)并見、寒熱錯(cuò)雜等，故可俞募同用，可以調(diào)理臟腑功能、調(diào)節(jié)寒熱虛實(shí)，從而加強(qiáng)對疾病的治療作用。

故在本研究中，選用天樞、大腸俞二穴治療功能性腹瀉，是充分利用大腸的俞募穴的治療作用的具體體現(xiàn)，通過對二穴的刺激，不但可以使患者的排便次數(shù)減少，而且可以有效地改善患者的大便性狀[22]，從而得出電針二穴可以有效地治療功能性腸病。俞募相配，并予以針刺刺激，利用針刺對機(jī)體的雙向調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)了二穴調(diào)理腸腑的作用，共奏止泄或通便之效[23-25]。同時(shí)，予以電針疏密波刺激，既可以增加對穴位的刺激量，又可以通過電針疏密波對神經(jīng)、肌肉、血管等的影響起到雙向調(diào)節(jié)腸道節(jié)律而達(dá)到澀腸止瀉或益氣通便的作用，可共奏調(diào)腸止瀉或順氣通便之效[26-28]。其作用機(jī)理可能為，一方面通過針刺來調(diào)節(jié)與腸道密切相關(guān)的腦功能區(qū)[29-30]，使全腦連接網(wǎng)絡(luò)功能發(fā)生變化，以影響與腸相關(guān)的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)，從而達(dá)到影響腸組織中的c-kit mRNA表達(dá)的作用，有效地調(diào)節(jié)腸動(dòng)力，改善腸道的高敏感狀態(tài)而發(fā)揮其治療作用[31-33]。另一方面通過對該二穴的刺激，可以起到影響人體的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能的作用，對亢進(jìn)的腸運(yùn)動(dòng)、紊亂的腸內(nèi)環(huán)境起到抑制、調(diào)節(jié)作用，從而使之處于持久的穩(wěn)態(tài)內(nèi)環(huán)境，以達(dá)到治療作用、維持療效，充分發(fā)揮腧穴的雙向調(diào)節(jié)(治療)作用[34，19]。

對本病的診療，排便次數(shù)及大便性狀的改變，被視為重要指標(biāo)，可以直接反應(yīng)功能性腸病(便秘、腹瀉)的嚴(yán)重程度[35-38]，所以本觀察選用該癥狀作為主要觀測指標(biāo)，可以更有效、準(zhǔn)確地對本療法進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過觀察發(fā)現(xiàn)，針刺天樞、大腸俞可以顯著改變大便的性狀及頻率，且作用較為持久，可以對功能性腸病(腹瀉、便秘)患者起到有效治療作用，對功能性腹瀉的治療作用更為明顯。由此表明，電針天樞、大腸俞對功能性腸病具有持續(xù)的雙向調(diào)節(jié)作用;但其對功能性腹瀉的治療作用較功能性便秘更為明顯。