徐蔚，費松柏，田愛霞，丁祥武，胡艷艷

(1.鄖西縣人民醫(yī)院，十堰 442600;2.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院/襄陽市中心醫(yī)院，襄陽 441021)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome， IBS)是以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣及性狀的改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的一種常見的功能性腸病[1]。其發(fā)病率較高，約7%～21%的人群符合IBS的診斷標準[2]。其中，約62.3%的患者為腹瀉型 IBS(diarrhoeal irritable bowel syndrome， IBS-D)，可見IBS-D是IBS臨床最為常見的亞型[3]。IBS-D雖不致命，但病程長、易反復(fù)，對患者學(xué)習(xí)、生活、工作質(zhì)量造成嚴重影響，造成巨大的心理及經(jīng)濟負擔(dān)[4]。針對IBS-D，目前臨床上主要以解痙藥、止瀉藥、腸道微生態(tài)制劑等藥物治療為主，臨床療效不確切[5]。

近年來，中醫(yī)藥療法在治療 IBS-D方面取得一定療效，展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[6]。熱敏灸是由江西省中醫(yī)院陳日新教授首先提出的以艾灸熱敏腧穴并予飽和灸量為主要特點的一種新型的中醫(yī)外治療法。其有平衡陰陽、調(diào)理臟腑、溫中益氣之效，講究“氣至而有效”，臨床療效普遍優(yōu)于普通艾灸，已廣泛用于功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎、慢性便秘等消化系統(tǒng)疾病，可有效改善胃腸道功能[7]。但目前針對熱敏灸治療IBS-D的臨床研究報道仍然較少，相關(guān)的臨床機制研究則更為缺乏。因此，本研究采用熱敏灸聯(lián)合匹維溴銨治療 IBS-D，觀察其療效并檢測血清神經(jīng)生長因子(nerve growth factor， NGF)、腫瘤生長因子-α(tumor growth factor-α， TNF-α)水平的變化，探討其可能作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月收治的80例IBS-D患者。采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為對照組和觀察組，每組40例。兩組患者的性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照IBS-D羅馬Ⅳ診斷標準[8]。病程6個月以上，近 3個月以來，反復(fù)腹痛，每周至少有 1 d出現(xiàn)腹痛，同時至少具備以下2項，①與排便相關(guān)的腹痛;②發(fā)作時伴有排便頻率的改變;③發(fā)作時伴有糞便性狀的改變。腹瀉型符合糊狀便或水樣便≥25%，硬塊便＜25%。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定脾腎陽虛證的辨證標準。主癥為大便泄瀉，腹痛，或晨起腹痛欲瀉，瀉后痛減;次癥為腰膝酸軟，不欲飲食，食后腹脹，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。

1.3 納入標準

①年齡18～60歲;②符合IBS-D的西醫(yī)診斷標準;③符合脾腎陽虛證中醫(yī)辨證標準;④自愿受試，知情同意者。

1.4 排除標準

①合并有嚴重的心血管、肺、腎等全身性疾病;②其他原因引起腹痛、腹瀉者;③妊娠期、哺乳期婦女;④同時參與其他臨床研究;⑤近 3個月內(nèi)應(yīng)用可能影響胃腸道功能的藥物。

1.5 剔除及脫落標準

①出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者;②主動提出退出試驗者;③未遵醫(yī)囑，擅自使用其他藥物者。

2 治療方法

2.1 對照組

予匹維溴銨片(得舒特，法國 Abbott Healthcare SAS，國藥準字H20120127)口服，每次50 mg，每日3次，共服用4周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上，予熱敏灸治療。取神闕、關(guān)元、天樞(雙)、足三里(雙)。選用1.8 cm×20 cm的華佗牌純艾條(漢醫(yī)艾絨廠產(chǎn))?；颊呷⊙雠P位，暴露穴位局部皮膚。醫(yī)生將用點燃的艾條在上述穴位距離皮膚3～5 cm處，施行溫和灸法，當(dāng)患者感受到透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠部熱、非熱感覺等熱敏現(xiàn)象時，該處即為熱敏穴;找到熱敏穴后，醫(yī)者再對該點施行持續(xù)溫和灸法，以熱敏現(xiàn)象消失為度，約 10 min/穴。重復(fù)上述步驟，依次灸完所選穴位。隔日1次，共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 IBS癥狀嚴重程度量表(irritable bowel syndrome-symptom severity scale， IBS-SSS)評分

比較治療前、治療后兩組患者的IBS-SSS總評分。IBS-SSS量表由腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度、對生活的影響5部分組成。每部分評分范圍為0～100分，IBS-SSS量表總分為500分。得分越高，表示IBS癥狀越嚴重[10]。

3.1.2 IBS生活質(zhì)量量表(irritable bowel syndrome quality of life， IBS-QOL)評分

治療前后對患者進行IBS-QOL評分。其由34個條目8個維度組成，反應(yīng)患者的情緒狀況、日?；顒印€人形象、健康憂慮、飲食影響、社會功能、性行為、人際關(guān)系8個方面情況?？偡?00分，得分越高，說明生活質(zhì)量越高[11]。

3.1.3 血清 NGF、TNF-α水平

于治療前、治療后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清NGF、TNF-α水平。

3.1.4 復(fù)發(fā)率

對兩組患者進行為期 3個月的隨訪，記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況。臨床痊愈患者出現(xiàn)非其他原因引起的腹痛、腹脹、腹瀉連續(xù)3 d以上，顯效、有效患者出現(xiàn)非其他原因引起的腹痛、腹脹、腹瀉連續(xù) 5 d以上，則判定該病復(fù)發(fā)[12]。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中相關(guān)標準，以 IBS-SSS評分的減分率為主要的療效判定依據(jù)。

臨床痊愈:臨床癥狀、體征基本消失，IBS-SSS評分減分率≥90%。

顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，IBS-SSS評分減分率60%～89%。

有效:臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，IBS-SSS評分減分率30%～59%。

無效:臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)不顯，甚至加重，IBSSSS評分減分率＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，自身比較采用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

對照組總有效率為 80.0%(32/40)，觀察組總有效率為 95.0%(38/40)，觀察組的總有效率明顯高于對照組(χ2=4.11，P＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后IBS-SSS、IBS-QOL評分比較

治療前，兩組患者IBS-SSS、IBS-QOL評分無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。治療后，兩組患者 IBSSSS、IBS-QOL評分均明顯改善(P＜0.05)，且觀察組IBS-SSS、IBS-QOL評分明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后IBS-SSS、IBS-QOL評分比較(±s,分)

表3 兩組治療前后IBS-SSS、IBS-QOL評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間images/BZ_11_1719_2733_1850_2781.png images/BZ_11_2028_2733_2159_2781.png對照組 40 治療前 330.66±30.09 58.60±3.33治療后 204.50±28.131) 64.25±3.081)觀察組 40 治療前 330.08±28.29 58.03±3.84治療后 144.75±25.291)2)71.43±2.731)2)

3.4.3 兩組復(fù)發(fā)率比較

對照組復(fù)發(fā)率為 46.9%(15/32)，觀察組復(fù)發(fā)率為15.8%(6/38)，觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(χ2=7.99，P＜0.05)。詳見表 4。

表4 兩組復(fù)發(fā)率比較 (例)

3.4.4 兩組治療前后血清NGF、TNF-α水平比較

治療前，兩組血清NGF、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組血清NGF、TNF-α水平明顯降低(P＜0.05)，且低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清NGF、TNF-α水平比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清NGF、TNF-α水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間NGF(μg/L)TNF-α(pg/mL)對照組 40 治療前 386.44±34.58 4.46±0.97治療后 300.74±27.991) 3.54±0.621)觀察組 40 治療前 385.75±38.63 4.41±0.83治療后 229.19±24.301)2) 2.23±0.421)2)

4 討論

腹瀉型腸易激綜合征病因及發(fā)病機制上不完全明確。目前一般認為，其發(fā)病與胃腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感性、腦腸軸紊亂、腸道感染、菌群失調(diào)、精神心理、遺傳等因素相關(guān)[13]。目前臨床上，尚無可根治IBS-D的特效藥，多以對癥治療緩解癥狀為主。其中，匹維溴銨是治療IBS-D的常用藥。其通過作用于胃腸道，調(diào)控胃腸道平滑肌的慢波電位幅度與頻率，抑制胃腸道平滑肌的過度收縮，可快速緩解患者腹瀉癥狀，但停藥后復(fù)發(fā)率高，難以達到預(yù)期療效[14]。

IBS-D屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”等范疇。其病位在腸，與脾、肝、腎密切相關(guān)。其標在腸，其本在脾，病久及腎。《景岳全書》:“泄瀉之本，無不由于脾胃?！逼Ⅲw陰而用陽，喜燥惡濕，濕易困脾陽。故脾陽虛為泄瀉之本。腎陽為一身陽氣之本，可資生脾陽，而腎陽亦需脾運化之水谷精微得以充養(yǎng)。故泄瀉日久，脾陽虛及腎，腎陽虛為久瀉之轉(zhuǎn)歸[15]?？梢姡⒛I陽虛證是IBS-D常見證型，多見于久病患者，以黎明前臍腹作痛、瀉后痛安或完谷不化為主要臨床表現(xiàn)。故臨床多以健脾溫腎、澀腸止瀉為主要治則。

熱敏灸是由江西省中醫(yī)院陳日新教授首先提出的，以艾灸熱敏腧穴、予飽和灸量為主要特點的一種新型的中醫(yī)外治療法。熱敏灸強調(diào)激發(fā)熱敏灸感、經(jīng)氣傳感，講究“氣至而有效”、施以飽和消敏灸量。因此，其臨床療效普遍優(yōu)于普通艾灸。本研究選用神闕、關(guān)元、天樞、足三里為主要灸穴。其中，神闕位于臍中，是任脈要穴，有溫陽健脾、和胃理腸之效;關(guān)元屬任脈穴，為脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)與任脈的交會穴，是藏人身元氣之處，灸之有培補元氣、溫腎健脾之效;天樞是胃經(jīng)腧穴，為大腸募穴，可疏調(diào)腸腑、調(diào)中和胃、理氣健脾;足三里為胃經(jīng)合穴、胃下合穴，“肚腹三里留”，足三里主治消化系統(tǒng)疾病，有健運脾胃、補益氣血之效。以上諸穴相配，共奏溫陽益氣、健脾補腎、澀腸止瀉之功。本研究中，觀察組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05);治療后，兩組患者IBS-SSS、IBS-QOL評分均明顯改善(P＜0.05)，且觀察組IBS-SSS、IBS-QOL評分明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05);且觀察組復(fù)發(fā)率亦低于對照組(P＜0.05)。這表明，熱敏灸聯(lián)合匹維溴銨治療IBS-D可有效緩解患者臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量，臨床療效優(yōu)于單用匹維溴銨。

本研究亦觀測兩組患者治療前后的血清 NGF、TNF-α水平變化。NGF是廣泛分布于胃腸道的一種神經(jīng)細胞生長調(diào)節(jié)因子。其為導(dǎo)致炎性疼痛的重要介質(zhì)，參與傷害性熱刺激、機械性刺激的痛覺過敏，與IBS-D患者的內(nèi)臟高敏感性有關(guān)[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)，IBS-D患者的空腸部位同時出現(xiàn)肥大細胞及 NGF的過度表達，可見NGF與肥大細胞在IBS-D發(fā)病中亦有協(xié)同作用[17]。腸道炎性反應(yīng)可促進組織產(chǎn)生NGF，而NGF又可加速胃腸動力，減少胃腸道通過時間，加重腹瀉癥狀[16]。TNF-α是一種重要的促炎細胞因子，IBS患者血清及腸黏膜中TNF-α的表達明顯升高。TNF-α可促進下丘腦釋放促皮質(zhì)激素釋放因子，放大下丘腦-垂體-腎上腺軸作用，以加重IBS臨床癥狀;其可通過激活肌球蛋白輕鏈激酶表達，破壞腸道黏膜屏障;并可能通過過度激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，加重神經(jīng)心理異常[18-21]。由此可見，NGF、TNF-α對IBS-D的發(fā)生、進展有重要作用。本研究中，在治療后，觀察組血清NGF、TNF-α水平明顯降低(P＜0.05)，且低于對照組(P＜0.05)。這表明，熱敏灸可有效降低IBS-D患者血清NGF、TNF-α水平;熱敏灸聯(lián)合匹維溴銨治療 IBS-D的療效顯著，其作用機制可能與此有關(guān)。

綜上所述，熱敏灸聯(lián)合匹維溴銨治療 IBS-D的臨床療效確切，可明顯緩解患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，這可能與其下調(diào)患者血清NGF、TNF-α水平相關(guān)。但由于條件有限，本研究仍有許多方面需要進一步探索，①擴大試驗樣本量，以增強研究結(jié)果的可靠性;②延長隨訪時限，除記錄復(fù)發(fā)患者的例數(shù)外，還需對復(fù)發(fā)患者的癥狀嚴重程度及生活質(zhì)量進行觀察、評估，以深入分析熱敏灸聯(lián)合匹維溴銨對患者的遠期療效;③將熱敏灸與常規(guī)艾灸做療效對比，以證實熱敏灸對于本病的優(yōu)效性。