管 楓，袁靜萍，黃文先

術(shù)中冷凍切片在卵巢占位手術(shù)治療中是最為重要的一步，術(shù)中冷凍診斷結(jié)果決定了占位性質(zhì)及手術(shù)方式，但病理醫(yī)師和臨床手術(shù)醫(yī)師也要認(rèn)識(shí)到術(shù)中冷凍切片的一些局限性[1-2]。本文回顧性分析4 693例卵巢術(shù)中冷凍切片與石蠟切片的診斷比較，通過(guò)質(zhì)量控制管理，發(fā)現(xiàn)并解決可能影響術(shù)中冷凍切片診斷準(zhǔn)確性的問(wèn)題，以進(jìn)一步提高卵巢腫瘤中術(shù)中冷凍切片的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年1月～2018年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科4 693例卵巢疾病術(shù)中快速冷凍病理檢查標(biāo)本，其中1 012例為規(guī)范化管理前標(biāo)本(收集日期2015年1～12月)，3 681例為規(guī)范化管理后標(biāo)本(收集日期2016年1月～2018年12月)。

1.2 取材與制片術(shù)中冷凍切片病理檢查時(shí)，由取材醫(yī)師仔細(xì)檢查新鮮標(biāo)本，選取病變部位取材1～2塊放置在凍頭上，保持標(biāo)本干燥、移交冷凍制片技術(shù)員，并迅速置于Leica CM1900冷凍切片機(jī)中-25 ℃冷凍2 min，4 μm厚切片，常規(guī)HE染色。冷凍切片后剩余組織經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水，透明，石蠟包埋，切片，HE染色，必要時(shí)行免疫組化染色。

1.3 結(jié)果判定術(shù)中冷凍病理檢查結(jié)果與術(shù)后常規(guī)石蠟病理檢查結(jié)果腫瘤性質(zhì)(良性、交界性、惡性)一致且基本組織學(xué)分類(lèi)一致為完全一致，僅腫瘤性質(zhì)一致為基本一致，完全一致和基本一致均認(rèn)為符合。腫瘤性質(zhì)不一致為誤診。分別計(jì)算總樣本、規(guī)范化管理前組、規(guī)范化管理后組的符合率及誤診率，且對(duì)規(guī)范化管理前、后組的誤診率進(jìn)行組間比較，對(duì)冷凍病理誤診的病例復(fù)閱并分析誤診原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較規(guī)范化管理前與規(guī)范化管理后的誤診率，以P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料本組4 693例中惡性腫瘤335例(7.14%)，交界性腫瘤143例(3.05%)，良性腫瘤4 215例(89.81%)(圖1)。術(shù)中快速冷凍病理診斷與術(shù)后石蠟病理診斷結(jié)果比較，結(jié)果符合者4 663例，符合率99.36%(4 663/4 693)，誤診30例(2015年11例、2016年4例、2017年6例、2018年9例)，總誤診率為0.64%。

2.2 規(guī)范化管理前、后診斷符合率比較規(guī)范化管理前組合計(jì)1 012例標(biāo)本，術(shù)中快速冷凍病理診斷與術(shù)后石蠟病理診斷結(jié)果比較顯示：結(jié)果符合者1 001例，符合率98.91%(1 001/1 012)，誤診11例，誤診率為1.09%(表1)。11例誤診病例經(jīng)復(fù)閱后分析誤診原因：(1)取材醫(yī)師因經(jīng)驗(yàn)不足未能準(zhǔn)確識(shí)別病變部位或因腫瘤的異質(zhì)性大而無(wú)法一次性取到病變最嚴(yán)重的部位(2例：漿液性癌1例，黏液性癌1例)；(2)診斷難度大或診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足(9例)，包括1例低級(jí)別漿液性癌，2例透明細(xì)胞癌，2例轉(zhuǎn)移癌(子宮來(lái)源)，1例子宮內(nèi)膜樣癌，1例無(wú)性細(xì)胞瘤，1例交界性Brenner腫瘤，1例纖維瘤。

規(guī)范化管理后組合計(jì)3 681例標(biāo)本，術(shù)中快速冷凍病理診斷與術(shù)后石蠟病理診斷結(jié)果比較，其中結(jié)果符合者3 662例，符合率99.48%(3 662/3 681)，誤診19例，誤診率為0.52%(表1)。19例誤診病例最終病理結(jié)果包括3例子宮內(nèi)膜樣癌，3例轉(zhuǎn)移癌(2例子宮體來(lái)源，1例胃來(lái)源)，2例惡性Brenner瘤，2例黏液性癌，2例交界性黏液性腫瘤，2例黏液性囊腺瘤，1例交界性子宮內(nèi)膜腫瘤，1例良性Brenner瘤，1例良性透明細(xì)胞瘤，1例無(wú)性細(xì)胞瘤，1例未成熟畸胎瘤。誤診原因包括診斷難度大、腫瘤異質(zhì)性及診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足。與規(guī)范化管理前組相比，規(guī)范化管理后的誤診率顯著降低(1.09%vs0.52%，P<0.05，表1)。

圖1 4 693例卵巢疾病病理診斷結(jié)果

表1 規(guī)范化管理前、后卵巢疾病術(shù)中冷凍病理診斷符合率比較

與規(guī)范化管理前組相比，*P<0.05

3 討論

3.1 卵巢疾病術(shù)中冷凍病理檢查診斷價(jià)值冷凍切片在卵巢腫瘤中的診斷價(jià)值在于其診斷結(jié)果可以初步明確腫瘤性質(zhì)，從而幫助在手術(shù)過(guò)程中調(diào)整手術(shù)醫(yī)師的決策和術(shù)式。我們固然希望術(shù)中冷凍切片能準(zhǔn)確評(píng)估卵巢腫瘤的性質(zhì)及組織學(xué)類(lèi)型，一項(xiàng)綜合38項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述分析11 181例卵巢腫瘤標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)術(shù)中冷凍切片與最終石蠟切片診斷的符合率在良、惡性腫瘤中分別為94%和98%，而冷凍診斷的交界性腫瘤中21%在最終石蠟診斷中升級(jí)為惡性腫瘤[3]。文獻(xiàn)中也報(bào)道一些容易導(dǎo)致術(shù)中冷凍切片診斷結(jié)果與最終石蠟切片診斷結(jié)果不符的因素如腫瘤體積較大、黏液性腫瘤及交界性腫瘤等[4-6]。我們希望通過(guò)質(zhì)量控制管理和誤診原因分析來(lái)獲取一些經(jīng)驗(yàn)，盡可能提高冷凍切片在卵巢腫瘤中的診斷價(jià)值。

3.2 卵巢腫瘤冷凍切片中的規(guī)范化質(zhì)量控制本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)冷凍切片診斷各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化管理和控制，使誤診率從1.09%下降為0.52%。從取材環(huán)節(jié)到制片環(huán)節(jié)再到診斷環(huán)節(jié)，我們建立對(duì)新上崗員工的培訓(xùn)考核制度及對(duì)老員工的定期考評(píng)制度，兩者相互銜接連通以維持人員流動(dòng)時(shí)期冷凍切片診斷質(zhì)量的穩(wěn)定性。(1)取材階段：冷凍切片的取材與常規(guī)外檢取材工作相比，要求取材醫(yī)師更細(xì)致、對(duì)疾病的把控更全面，所以我們?cè)趯?duì)取材醫(yī)師的培訓(xùn)過(guò)程中采取了責(zé)任制，由一名高年資取材醫(yī)師教學(xué)并做大體記錄，形成小組，學(xué)員成績(jī)與帶教取材醫(yī)師的教學(xué)成績(jī)掛鉤。取材1 000例且成績(jī)合格者才可單獨(dú)上崗。(2)制片階段：本組誤診原因中未包含制片因素，因?yàn)楫?dāng)出現(xiàn)制片不良而影響冷凍診斷時(shí)診斷醫(yī)師則會(huì)立即申請(qǐng)重新制片，而且這一結(jié)果是建立在取材醫(yī)師、制片技術(shù)員及診斷醫(yī)師之間良好的溝通上。一旦出現(xiàn)技術(shù)員將腫瘤關(guān)鍵區(qū)域切空而診斷醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)時(shí)，是極有可能發(fā)生誤診的?？剂窟@些因素，我們對(duì)于冷凍制片技術(shù)員要求更加嚴(yán)格，首先采用高資歷技術(shù)員一對(duì)一實(shí)踐教學(xué)上崗，并每周進(jìn)行一次冷凍切片的質(zhì)量控制管理，通過(guò)復(fù)閱一周的冷凍切片，對(duì)每張冷凍切片的質(zhì)量進(jìn)行分別打分分級(jí)(甲、乙、丙級(jí))并公示，通過(guò)質(zhì)控的技術(shù)員可單獨(dú)上崗做冷凍制片。同時(shí)，在實(shí)踐工作中應(yīng)與取材醫(yī)師密切溝通，在與取材醫(yī)師做交接時(shí)，多提問(wèn)、多交流，明確組織的放置方向、病變的核心部位，防止切空和組織折疊。(3)診斷階段：診斷階段的質(zhì)控與制片質(zhì)控每周一次同時(shí)進(jìn)行，并將誤診病例和疑難少見(jiàn)病例挑出進(jìn)行全科教學(xué)。每3個(gè)月做一次質(zhì)量分析量化表，準(zhǔn)確率低于95%的診斷醫(yī)師將被暫時(shí)收回冷凍切片報(bào)告權(quán)限并重新進(jìn)入培訓(xùn)考核期。另外，建立上級(jí)疑難會(huì)診制度，在冷凍診斷過(guò)程中可請(qǐng)上級(jí)會(huì)診，不可勉強(qiáng)發(fā)出報(bào)告。

然而在實(shí)踐工作中，這三個(gè)階段都是不可完全分離的。有時(shí)診斷醫(yī)師只關(guān)注鏡下所見(jiàn)，對(duì)腫瘤大體的把握完全依賴(lài)于取材醫(yī)師的大體描述。取材醫(yī)師的取材準(zhǔn)確性、大體描述的全面細(xì)致程度固然是質(zhì)控管理的重點(diǎn)，但必要時(shí)診斷醫(yī)師應(yīng)親自查看標(biāo)本，將大體所見(jiàn)與鏡下觀察相結(jié)合，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)取材環(huán)節(jié)或制片環(huán)節(jié)出現(xiàn)的陷阱和問(wèn)題。

3.3 卵巢腫瘤冷凍切片診斷中的難點(diǎn)和思考黏液性腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型是冷凍診斷的一大難點(diǎn)。30例誤診病例中，有7例(7/30，23.33%)為黏液性腫瘤，其中2例良性，2例交界性，3例惡性。黏液性腫瘤由于本身異質(zhì)性較大，想要找到病變最嚴(yán)重的區(qū)域，取材階段往往成為第一大難關(guān)[4-5]。一些研究認(rèn)為卵巢黏液性腫瘤在術(shù)中冷凍的誤診可能與腫瘤最大徑相關(guān)(10～13 cm)[7]，文獻(xiàn)中對(duì)增加術(shù)中標(biāo)本的取材塊數(shù)能否有效地提高術(shù)中冷凍診斷準(zhǔn)確性的結(jié)論也并不一致[8-9]。另外，黏液性腫瘤這一組織學(xué)類(lèi)型本身也是誤診的相關(guān)因素之一[10-11]。

卵巢黏液性癌需在冷凍報(bào)告中注明原發(fā)或轉(zhuǎn)移。本實(shí)驗(yàn)將冷凍切片和石蠟切片診斷的腫瘤性質(zhì)一致認(rèn)定為符合，提示為準(zhǔn)確的冷凍診斷。但是在實(shí)踐工作中，冷凍報(bào)告是否僅做出準(zhǔn)確的腫瘤性質(zhì)就足夠了呢？該問(wèn)題在黏液性癌的診斷中尤為關(guān)鍵。我們發(fā)現(xiàn)在最終診斷為轉(zhuǎn)移性腺癌的病例中，有2例胃腸來(lái)源的轉(zhuǎn)移性黏液腺癌在冷凍報(bào)告中被診斷為黏液性癌且并未指明原發(fā)或轉(zhuǎn)移。但卵巢黏液性癌是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移其手術(shù)策略完全不同，對(duì)于卵巢原發(fā)黏液性癌手術(shù)醫(yī)師會(huì)采用全子宮、雙側(cè)附件、闌尾、網(wǎng)膜及盆腔淋巴結(jié)清掃的全面分期術(shù)[12]，而對(duì)于轉(zhuǎn)移性黏液性癌患者僅做原發(fā)病灶的根治術(shù)和雙側(cè)卵巢切除術(shù)。在冷凍報(bào)告中提示手術(shù)醫(yī)師腫瘤來(lái)源至關(guān)重要，提示胃腸來(lái)源的黏液腺癌將在手術(shù)中由胃腸外科手術(shù)醫(yī)師會(huì)診并進(jìn)行手術(shù)，否則被過(guò)度清掃盆腔的患者可能因?yàn)椴荒褪芏A(yù)后差。當(dāng)然，在冷凍切片中鑒別黏液性癌是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移比較困難，印戒樣細(xì)胞和腸型腺體等可輔助診斷，但更多地依賴(lài)病理診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，若懷疑發(fā)生轉(zhuǎn)移，直接體現(xiàn)在冷凍報(bào)告中或與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，建議胃腸外科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。

本組30例誤診患者中有5例過(guò)度診斷：3例良性過(guò)診斷為交界性，1例交界性過(guò)診斷為惡性，1例良性過(guò)診斷為惡性。這5例患者除1例年輕患者采用保留生育功能的手術(shù)方式外，其余4例患者均按照冷凍報(bào)告接受過(guò)度的手術(shù)方式處理。所以對(duì)于冷凍切片的過(guò)度診斷是非常危險(xiǎn)的，尤其是對(duì)年輕患者，務(wù)必要考慮冷凍切片的局限性，且要與臨床手術(shù)醫(yī)師加強(qiáng)聯(lián)系，讓手術(shù)醫(yī)師也充分認(rèn)識(shí)到冷凍切片的局限性，過(guò)度診斷將導(dǎo)致年輕患者失去生育能力。

本實(shí)驗(yàn)為單中心研究，可能還存在一些不足。但目前的數(shù)據(jù)可以一定程度上體現(xiàn)規(guī)范化質(zhì)控管理在卵巢冷凍切片診斷中的價(jià)值。在做好質(zhì)控的前提下，病理醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)溝通并充分認(rèn)識(shí)到冷凍切片的局限性，合理應(yīng)用冷凍切片檢查。